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Pendant longtemps, l'usage de la metformine a été contre-indiquée - en particulier par la FDA américaine - chez les patients diabétiques de type 2 présentant une insuffisance rénale chronique modérée à sévère, chez ceux qui souffraient d'insuffisance cardiaque chronique ou encore chez les patients avec une pathologie chronique du foie s'accompagnant d'anomalies de la fonction hépatique. Ces restrictions se sont peu à peu levées au cours du temps et une étude récente menée aux Etats Unis semble indiquer qu'au contraire, le traitement par metformine de patients présentant ce type de pathologies s'accompagne d'une diminution significative de la mortalité toutes causes confondues. Chez les patients avec une insuffisance rénale ou cardiaque chroniques, le traitement donne également lieu à une réduction des taux de réhospitalisations pour décompensation cardiaque. Avantages chez les insuffisants rénaux chroniques Les données concernant les patients avec un diabète de type 2 et une insuffisance rénale chronique sont issues de six études d'observation comportant de 1246 à 11481 patients diabétiques de type 2 qui présentaient des insuffisances rénales modérées à sévères. La durée de suivi a varié entre 1 et 4 ans. Une méta-analyse de cinq de ces études qui évaluait la mortalité toutes causes confondues chez un total de 33442 patients a monté une réduction de 22% du risque relatif de décès chez les patients sous metformine par rapport à ceux qui ne bénéficiaient pas de ce traitement (HR=0,78; p<0,001). Par ailleurs, une étude incluant 5859 patients de ce type a noté un taux légèrement plus faible de réadmissions pour décompensation cardiaque chez les patients sous metformine qui avaient à la fois une insuffisance rénale et cardiaque chroniques (HR=0.91). Une autre étude, en outre, avec 1644 patients qui présentaient des taux de filtration glomérulaire estimés (eGFR) inférieurs à 60 mL/minute par 1.73 m2 montre des taux d'hypoglycémies plus élevés avec l'insuline et le glibenclamide, par rapport à la metformine.Données concernant l'insuffisance cardiaque et les atteintes hépatiquesDans une série de 11 études d'observation comportant de 346 à 13930 patients, suivis entre 1 et 5 ans, la metformine s'est accompagnée d'une diminution de 22% du risque de décès par rapport aux patients qui n'étaient pas traités par metformine (HR=0.78 ; p=0.003). En outre, au cours de la période de suivi, le risque relatif de devoir être réhospitalisé pour un épisode de décompensation cardiaque s'est avéré plus faible de 13% chez les patients traités avec la metformine (HR=0.87; p=0.009). Une tendance indiquant une réduction de la mortalité (13%) et des complications cardiovasculaires sévères (23%) a été notée dans le groupe de patients présentant une insuffisance rénale chronique, mais celle-ci ne s'est pas avérée statistiquement significative. Enfin, trois études d'observation comportaient de 82 à 250 patients diabétiques de type 2 avec une pathologie hépatique chronique, s'accompagnant de cirrhose. Les durées de suivi s'étendaient de 4.5 à près de 6 ans. Une méta-analyse n'a pas pu être réalisée dans ce cas, mais l'étude la plus importante a montré une survie significativement plus longue (diminution de 57% du risque de décès) chez les patients traités par metformine, par rapport aux autres : ceci indépendamment de la sévérité de la cirrhose présente.Un niveau de preuves un peu faiblePour le Pr. Lipska (Université de Yale) qui commentait ces résultats dans un éditorial publié dans le même numéro des Annals of Internal Medicine, il s'agit certainement de résultats très intéressants qui confirment les avantages de la metformine, notamment sur le plan des hypoglycémies et du gain pondéral, sans oublier le coût très favorable de ce type de traitement. De là à faire concurrence avec des traitements récents, comme l'empagliflozine ou encore le liraglutide, dont les effets positifs sur le plan cardiovasculaire ont été récemment démontrés dans des études cliniques randomisées répondant à des critères scientifiques très stricts... En l'absence d'un niveau de preuves similaires pour la metformine, le pas semble tenir quelque peu du 'grand écart'. - Crowley M et al. 'Clinical Outcomes of Metformin Use in Populations With Chronic Kidney Disease, Congestive Heart Failure, or Chronic Liver Disease: A Systematic Review' Ann Int Med 2017 doi: 10.7326/M16-1901- Lipska K et al. 'Metformin Use in Patients With Historical Contraindications'. Ann Int Med 2017. doi: 10.7326/M16-2712