PrEP : y a-t-il un bénéfice clinique à traiter les IST asymptomatiques ? La réponse d'une étude belge

La stratégie consistant à tester tous les trois mois et sur trois sites (gorge, anus et urètre) les HSH et les femmes transgenres sous PrEP, pour des IST telles que gonorrhée et chlamydia, et à les traiter même s'ils sont asymptomatiques, offre-t-elle un réel bénéfice sur le plan de l'incidence et de la transmission de ces IST ? Une question cruciale et fondamentale lorsqu'on sait que le revers de cette stratégie est une augmentation du nombre de patients traités et donc, de la consommation d'antibiotiques et du risque d'émergence de résistances antibiotiques. Si l'on considère généralement que le dépistage trimestriel et le traitement de ces deux IST chez les utilisateurs de PrEP ont un effet bénéfique en réduisant le taux global d'IST au sein de cette population, cette hypothèse repose essentiellement sur des études observationnelles ou de modélisation, et non sur des preuves claires et solides issues d'essais contrôlés randomisés, d'où la décision de nos confrères de mettre sur pied l'étude GonoScreen. Pour les besoins de cette étude, les investigateurs ont randomisé 1.014 HSH et femmes transgenres séronégatifs sous PrEP, soit pour subir les tests recommandés tous les trois mois au niveau des trois sites - anus, urètre et gorge - pour la gonorrhée et la chlamydia et pour traiter toutes les infections, qu'elles soient ou non symptomatiques (groupe dénommé "dépistage 3x3"), soit pour subir les mêmes tests (dont l'analyse ne sera effectuée et les résultats connus qu'au terme de l'étude) et pour traiter uniquement les infections symptomatiques (groupe dénommé "sans dépistage"). L'étude a duré un an, des rendez-vous ont été programmés au début de l'étude et à trois, six, neuf et douze mois. Tous les participants ont pu bénéficier de rendez-vous supplémentaires s'ils présentaient des symptômes d'IST. L'objectif de l'étude était d'abord de voir si l'absence de dépistage ou de traitement des infections asymptomatiques réduisait ou augmentait l'incidence globale des infections, et ensuite d'estimer l'exposition totale aux antibiotiques dans l'un ou l'autre groupe. Au final, 506 participants ont été assignés, au hasard, au groupe "dépistage 3x3" et 508 participants ont été assignés au groupe "sans dépistage". L'âge moyen des participants était de 39 ans et tous, sauf trois, étaient des HSH. En moyenne, les participants avaient eu au moins deux partenaires sexuels sans recours au préservatif au cours des trois mois qui précédaient l'inclusion. Au total, 360 infections à gonorrhée et 405 infections à chlamydia ont été détectées sur une période de suivi d'un an. L'analyse principale montre que l'incidence globale de N gonorrhoeae et C trachomatis était significativement plus élevée dans le groupe "sans dépistage" que dans le groupe "dépistage 3x3". Si, à présent, on examine séparément l'incidence des infections, on constate que concernant les cas de gonorrhée, 46% ont été détectés chez les personnes ayant participé au groupe "dépistage 3x3" et 54% chez celles du groupe "sans dépistage". Cette différence n'a pas atteint la signification statistique (p = 0,138). En revanche, dans le cas de la chlamydia, 42% des cas ont été détectés dans le groupe "dépistage 3x3" et 58% dans le groupe "sans dépistage". Cette différence était hautement significative sur le plan statistique (p = 0,008). Mais, pour interpréter correctement ces résultats, il faut tenir compte d'un biais important lié aux infections non traitées. En effet, la durée moyenne des infections non traitées (rectales, urétrales ou de la gorge) dans le groupe sans dépistage était de 72,5 jours (2,5 mois) pour la gonorrhée et de 90,5 jours (trois mois) pour la chlamydia. Cela pourrait être la principale raison pour laquelle les diagnostics étaient plus élevés dans le groupe sans dépistage. Les infections étaient comptées deux fois, en particulier la chlamydia où la probabilité de guérison d'une infection entre les visites n'était que de 50%. Dans une analyse de sensibilité qui considérait, comme la même infection, deux tests positifs consécutifs d'infections asymptomatiques dans le groupe "sans dépistage", il n'y avait plus de différences statistiquement significatives d'incidence entre les deux groupes d'étude. L'hypothèse de départ des investigateurs était que le traitement des IST asymptomatiques détectées lors des tests trimestriels d'IST chez les utilisateurs de PrEP pourrait avoir peu de bénéfices cliniques, entraîner une majoration de l'utilisation des antibiotiques avec des conséquences sur la résistance bactérienne et pourrait gonfler l'importance des deux IST en tant que problème de santé publique. Or, les résultats obtenus montrent que contrairement à cette hypothèse de départ, les diagnostics d'IST se révèlent moins nombreux chez les personnes dépistées et traitées tous les trois mois, même pour des infections asymptomatiques, que chez les personnes traitées uniquement en cas de symptômes. Il semble donc que le dépistage régulier reste bénéfique, mais attention au fait qu'il se fait au prix d'une augmentation importante de la consommation d'antibiotiques. Cette étude est un premier pas, mais davantage de preuves, et notamment davantage d'études contrôlées et randomisées, sur les avantages et les inconvénients du dépistage trimestriel sont nécessaires avant de déterminer la stratégie optimale de dépistage et traitement des IST chez les personnes sous PrEP. Réf: Vanbaelen T.et al. The Lancet HIV, publication en ligne.