Traitement intermittent : les thérapies duales recalées !

Les résultats, présentés dans le cadre du congrès de l'EACS 2023, révèlent que si les taux de suppression virale obtenus avec les deux schémas posologiques sont effectivement bien similaires, le taux d'échec virologique et de résistance se révèle, par contre, plus élevé en cas d'administration intermittente. Exit donc l'option d'une administration intermittente pour les thérapies duales. Les investigateurs français qui ont piloté l'étude DUETTO semblent fans des traitements intermittents puisqu'ils avaient déjà mis sur pied l'étude QUATUOR, obtenant des résultats prometteurs avec un schéma d'administration intermittent de cinq et quatre jours consécutifs par semaine pour les trithérapies. Tenter un traitement intermittent part d'une bonne intention : réduire les effets secondaires, les coûts et être plus pratique pour les personnes vivant avec le VIH. Cependant, le maintien à long terme de la réponse virologique et le risque de développer une résistance lors d'une administration intermittente continuent de faire l'objet de critiques de la part de nombreux experts en VIH. Malgré des taux similaires de suppression virale observés lors de l'essai QUATTUOR, l'administration intermittente d'une trithérapie semble conduire à un risque légèrement plus élevé d'échecs thérapeutiques, ce qui soulève des doutes quant au rapport bénéfice/risque de cette solution d'allègement thérapeutique. L'administration intermittente n'a jamais été tentée auparavant avec une bithérapie. Tout comme l'administration intermittente, la thérapie duale est un concept novateur dans le traitement du VIH et, bien qu'elle se soit révélée tout aussi efficace que les trithérapies sur le plan de l'efficacité virologique, elle est encore parfois abordée avec précaution par certains experts du VIH. Autrement dit, combiner les deux concepts était plutôt une idée audacieuse. Entre juin 2021 et janvier 2022, 433 personnes séropositives ont été enrôlées dans plusieurs centres de référence du VIH en France. Ces patients devaient présenter une charge virale indétectable depuis plus d'un an, sans aucun signal de résistances aux molécules composant leur thérapie duale. Ensuite, ils ont été répartis au hasard en deux groupes : 219 personnes pour le groupe soumis à un schéma intermittent (quatre jours consécutifs par semaine) et 214 ont composé le groupe à prise quotidienne. Pour apporter la preuve de sa non-infériorité par rapport à un régime d'administration quotidienne, le schéma intermittent devait présenter un taux d'échec virologique similaire à celui obtenu avec le schéma d'administration quotidienne après un an de suivi. Parmi les participants, 66 % prenaient dolutégravir + lamivudine, 34 % étaient sous dolutégravir + rilpivirine et seulement trois personnes prenaient l'association darunavir + lamivudine. Les caractéristiques restantes telles que l'âge, le temps écoulé depuis le diagnostic et le temps passé avec une charge virale indétectable étaient similaires au sein des deux groupes. Après un an de suivi, les taux de suppression virale observés se sont révélés quasi identiques entre les deux schémas d'administration. Parmi ceux qui ont suivi une administration intermittente, 94,5 % sont demeurés indétectables vs 96,3 % des participants soumis au régime d'administration quotidienne. Huit cas d'échec thérapeutique ont été constatés au sein du groupe "intermittent" contre aucun dans le groupe "prise quotidienne". Le critère définissant la non-infériorité n'a donc pas été atteint. De ce fait, l'administration intermittente d'une bithérapie ne constitue pas une option d'administration aussi efficace que la classique prise quotidienne. Six des huit échecs thérapeutiques du groupe administration intermittente sont survenus chez les personnes sous dolutégravir + lamivudine. Cela n'a pas surpris les investigateurs, étant donné la courte demi-vie de la lamivudine et sa barrière de résistance relativement faible par rapport à la rilpivirine. Il est intéressant de noter que la plupart des participants en échec thérapeutique présentaient des concentrations adéquates de médicament dans leur sang. Ce constat n'exclut cependant pas la possibilité qu'ils aient connu des périodes transitoires de concentrations médicamenteuses faibles. Le délai d'échec du traitement variait de 4 à 36 semaines. Dans la plupart des cas, même si elle était détectable, la charge virale demeurait inférieure à 200 copies (donc intransmissible). Cependant, chez deux participants, une charge virale voisine de 1.000 copies a été observée. Mais au final, tout est bien qui finit bien, puisque sept des participants en échec thérapeutique ont retrouvé une charge virale indétectable après retour à l'administration quotidienne classique, et le huitième après switch vers un traitement injectable à longue durée d'action associant dolutégravir et rilpivirine. Le message véhiculé par cette étude est que, si on désire malgré tout instaurer un schéma d'administration intermittent pour alléger le traitement antirétroviral, il faut se tourner vers les trithérapies classiques, qui ont apporté la preuve de leur intérêt dans ce domaine. Par contre, et l'étude DUETTO en atteste, un schéma intermittent basé sur une bithérapie semble dépasser les limites du possible et du plausible. La bithérapie constitue déjà un moyen excellent moyen de réduire la charge médicamenteuse, dans ce contexte, une réduction supplémentaire de l'exposition aux médicaments, avec un risque plus élevé d'échec thérapeutique, est difficilement justifiable. Réf: Landman R. et al. Poster eP.A.106, EACS 2023, Varsovie.