Le traitement sans chimiothérapie de la leucémie aiguë lymphoblastique est une option réaliste

Nouveaux patients : quadrithérapie d'induction suivie d'une consolidation modulée par la multirésistance aux médicaments et d'une interruption de traitement.Les quadrithérapies d'induction améliorent la profondeur et la durée de la réponse chez les nouveaux patients MM. Dans le contexte d'études cliniques, l'atteinte d'un statut négatif en matière de maladie résiduelle (MRD) démontre que cette stratégie améliore significativement les résultats. Pourtant, la mise en oeuvre de la quantification MRD en vue de moduler la suite du traitement reste souvent élusive. Dans l'étude multicentrique de phase 2 portant sur un traitement séquentiel adapté en fonction de la réponse MRD ('MASTER'), dans lequel Dara-KRd était suivi d'une ASCT, les investigateurs ont évalué la faisabilité et déterminé le résultat final du traitement dont la durée était modulée par la MRD, avec possible interruption du traitement. Voici l'analyse finale, portant sur une durée de suivi médiane de plus de 42 mois. 123 patients ont été recrutés. 81 % avaient un test MRD négatif (par NGS), qui est resté inchangé pendant plus d'une année chez 64 % des sujets sans anomalies chromosomiques à haut risque (HRCA) et chez 46 % des sujets présentant plus de 2 HRCA. 71 % des participants ont atteint la phase d'observation de la MRD avec arrêt du traitement. La PFS globale était de 85 % à 3 ans et l'OS s'élevait à 94 % pour les patients sans HRCA. L'OS à 3 ans était de 82 % chez les patients qui restaient en statut MRD négatif, contre 55 % chez les autres. Parmi les 84 patients dans la phase d'observation de la MRD, avec une durée d'observation médiane de 32 mois après l'interruption du traitement, le risque cumulé de récidive n'était que de 9 % (mais de 47 % en présence de plusieurs HRCA). 61 patients sont restés sans traitement sous statut MRD négatif persistant.Cet itinéraire de traitement donne donc d'excellents résultats, avec une interruption thérapeutique sans danger pour bon nombre de patients. Le groupe à haut risque requiert une autre prise en charge, p. ex. au moyen d'immunothérapies complémentaires.MM réfractaire ou récidivante : toute une série de résultats d'études DREAMM-3 : Étude de phase 3, ouverte et randomisée, évaluant l'efficacité et l'innocuité du belantamab mafodotin (Belamaf) par rapport au pomalidomide en association avec la dexaméthasone.La monothérapie par Belamaf n'a pas amélioré la PFS. La durée de la PFS médiane était cependant plus longue, avec des réponses plus profondes et plus durables qu'avec le Pd. Il n'y a pas eu de nouvelles toxicités. Le Belamaf fait l'objet d'études complémentaires en polythérapies.REDIRECTT-1 : Premiers résultats avec l'association de 2 anticorps bispécifiques (BiS), le teclistimab (TEC) et le talquetamab (TAL), ciblant simultanément les antigènes cibles pour le myélome BCMA et GPRC5D.L'association TEC+TAL ne présente pas de profil de toxicité différent ou plus important que chacun des composants séparément. L'ORR était de 92 %, et il s'élevait encore à 83 % dans le groupe à haut risque avec maladie extramédullaire .MONUMENTAL-1 : Résultats d'une étude de phase 2 avec le BiS talquetamab chez des patients ayant ou non déjà suivi une immunothérapie à base de lymphocytes T.L'ORR était > 70 % dans cette population à haut risque, moyennant en outre une réponse élevée chez ceux qui avaient déjà subi une immunothérapie à base de lymphocytes T. Le profil de sécurité était acceptable, avec peu d'infections à risque et d'interruptions nécessaires du Tal.TRIMM-2 : Une mise à jour d'étude sur l'association du BiS TAL et du daratumumab.Cette poly-immunothérapie d'épargne des corticoïdes donne des réponses profondes et durables, moyennant une PFS médiane encourageante de 19 mois chez des patients ayant déjà subi de lourds traitements au préalable, réfractaires entre autres à l'association anti-CD38/BCMA et à l'immunothérapie à base de lymphocytes T ! Ce suivi prolongé n'a pas mis au jour de nouveaux problèmes de toxicité.CARTITUDE-1 : Résultats finaux de l'étude de phase 1B/2 avec le ciltacabtagène autoleucel.Une PFS médiane plus longue a été obtenue après une perfusion unique qu'avec n'importe quelle autre thérapie de sauvetage ! La PFS médiane n'a pas été atteinte, pas plus que l'OS médiane, après un suivi de 27 mois ! L'ORR était de 98 %, avec 83 % de réponse stringente, et moyennant une PFS de 55 % et une OS de 70 % ! Une PFS plus longue est liée à l'atteinte d'une CR et/ou d'un statut MRD négatif.MAJESTEC-2 : TEC + nirogacestat dans une étude de phase 1B.Le TEC est le premier BIS anti-BCMA approuvé et le Niro est un inhibiteur de la gamma-sécrétase qui potentialise l'effet des traitements anti-BCMA. Cette association tombe sous une étude ouverte multicohorte. L'ORR était de 57-92 % sur l'ensemble des posologies. Le profil d'effets indésirables a été identifié, marqué entre autres par une neutropénie et un CRS, en plus d'un report de traitement chez 86 % des 28 patients.KARMMA-3 : Analyse de l'idecabtagene vicleucel (Ide-Cel) par rapport à la prise en charge standard dans les groupes à haut risque, avec myélome multiple réfractaire à trois classes d'agents thérapeutiques (TCR).Cette étude a été publiée récemment : NEJM 2023. Les données sont à présent discutées dans ce groupe cible déterminé : au sujet de l'innocuité et de l'efficacité de l'Ide-Cel. Les ORR étaient systématiquement meilleurs que ceux des traitements 'standard', de même que les CRR, et dans tous les groupes y compris le groupe à haut risque selon la cytogénétique (32 % vs 5 %) ; le stade III (16 % vs 7 %) ; la charge tumorale élevée (31 % vs 9 %) et donc aussi la maladie TCR (33 % vs 1 %). Étant donné que de plus en plus de patients ont été exposés à trois classes d'agents thérapeutiques, l'Ide-Cel semble indiqué pour les cas les plus difficiles à traiter.MAGNETISMM-3 : L'elranatamab, un anticorps BiS anti-BCMA/anti-CD3, examiné moyennant un suivi plus long, avec des résultats après une administration SC toutes les 2 semaines.Des patients naïfs de tout traitement dirigé contre le BCMA ont été suivis pendant plus de 1 an, y compris ceux qui passaient de l'administration hebdomadaire à l'administration bimensuelle. L'ORR global était de 61 %, avec un passage en statut MRD négatif chez 92 % des sujets. La DOR médiane n'a pas été atteinte, pas plus que la PFS ou l'OS, après plus de 12 mois. La tolérance a été jugée 'bonne'. Le développement de l'elranatamab se poursuit, tant en monothérapie qu'en association.Étude LINKER-MM1 : Le linvoseltamab, un BiS anti-BCMA/anti-CD3 doté d'une activité encourageante et d'une toxicité contrôlable.Dans les 2 cohortes sous dose complète (50 et 200 mg), il s'est avéré que la dose de 200 mg était plus efficace, y compris chez les patients à haut risque de cette étude de phase 2. La dose supérieure a encore pu déclencher des réponses après une progression sous la dose de 50 mg. L'ORR était de 52 % vs 37 % sous 50 mg. Aucun des deux groupes n'a cependant atteint la DOR médiane. Le maintien de l'OR à 6 mois était de 89 vs 85 %. Le CRS était l'effet indésirable le plus fréquent, les cas de grade 3 ou plus n'ayant qu'une fréquence de 4 %, et ce dans les deux cohortes.Gros plan : Premiers résultats de l'étude de phase 3 CARTITUDE-4 : cilta-cel vs thérapie standard par PVD ou DPD chez des patients MM réfractaires au lénalidomide.Il s'agit d'une étude mondiale de phase 3, contrôlée et randomisée, évaluant le ciltacabtagene autoleucel (cilta-cel), une thérapie par lymphocytes T codant pour un récepteur antigénique chimérique (CAR) dirigé contre l'antigène de maturation des lymphocytes B (BCMA), par rapport au traitement standard (SOC) par Pvd ou Dpd chez des patients MM réfractaires au Len. Ce rapport fait état de l'efficacité et de l'innocuité chez des patients ayant déjà subi 1 à 3 phases de traitement préalables, dont le lénalidomide naturellement.419 patients ont été randomisés, les caractéristiques étant bien équilibrées entre les deux groupes. Le critère d'évaluation de l'étude a été atteint : le cilta-cel a réduit le risque de progression/décès de 74 % : un HR de 0,26 ! Le groupe expérimental avait un ORR significativement meilleur, une CR et un passage en statut MRD négatif élevés, avec une tendance nette en faveur d'une meilleure OS (HR de 0,78). Les avantages se sont manifestés dans tous les groupes de risque. Les effets indésirables de grade 3 ou 4 se sont produits à la même fréquence dans les deux groupes (cilta-cel et SOC).Ce gros plan souligne le potentiel du cilta-cel en tant que traitement de premier choix pour les patients MM après leur première rechute !