Daratumumab sous-cutané: efficace, sûr et plus pratique

APOLLO est un essai randomisé contrôlé de phase III mené par l'European Myeloma Network auquel ont participé 12 pays dont la Belgique. Cet essai a évalué l'impact de l'ajout du daratumumab (D) SC à l'association pomalidomide(P)-dexamethasone (d) (D-Pd) chez des patients ayant un MM en rechute ou réfractaires (R/R) avec au moins une ligne préalable de traitement comprenant le lénalidomide et un inhibiteur du protéasome. Au total, 304 patients aux profils démographiques et pathologiques similaires et représentatifs de ce type de patients ont été enrôlés: 151 alloués à un bras D-Pd et 153 à un bras Pd. Les traitements étaient administrés dans le cadre de cycles de 28 jours. ? Daratumumab SC: 1800 mg chaque semaine lors des cycles 1 et 2, toutes les 2 semaines lors des cycles 3 à 6 puis toutes les 4 semaines à partir du cycle 7. ? pomalidomide: 4 mg per os de J1 à 21 de chaque cycle. ? dexaméthasone: 40 mg per os (20 mg si ?75 ans) à J1, J8, J15 et J22 de chaque cycle. Les traitements étaient poursuivis jusqu'à progression ou toxicité non acceptable. Au moment de l'analyse (suivi médian de 16,9 mois), une progression ou un décès a été constaté chez 51% des malades du bras D-Pd et chez 63% des malades du bras Pd. Les médianes de survie sans progression (PFS, critère principal de jugement) étaient de 12,4 mois pour le bras D-Pd vs 6,9 mois pour le bras Pd (HR 0,63 ; IC 95% 0,47-0,85 ; p=0,0018). Les médianes respectives de PFS pour les patients réfractaires au lénalidomide (80% de la population globale) étaient de 9,9 et 6,5 mois. Le bénéfice lié à l'ajout du D SC était retrouvé dans la quasi totalité des sous-groupes analysés et sensiblement de même amplitude. Les taux de réponses globales, de réponses complètes ou mieux, de très bonnes réponses partielles et de maladie résiduelle indétectable (respectivement 69%, 25%, 26% et 9%) étaient significativement supérieurs à ceux du bras D-Pd (respectivement 46%, 4%, 16% et 2%). Le profil d'innocuité et de sécurité d'emploi de l'association D-Pd correspond aux profils connus du D SC et de l'association Pd ; aucun signal nouveau n'a été observé. L'ajout du D SC a essentiellement augmenté la probabilité de neutropénie (y compris fébrile) et d'infections respiratoires. Dans le bras D-Pd, des réactions aux injections (grade I ou II) ont été signalées par 5% des patients ; par ailleurs 2% ont fait des réactions au site d'injection (grade I). Les effets secondaires sérieux étaient essentiellement de nature: - hématologique: neutropénie (68% dans le groupe D-Pd vs 51% dans le groupe Dp) ; neutropénie fébrile (9% vs 3%) ; leucopénie (17% vs 5%) ; lymphopénie (12% vs 3%). - respiratoire: pneumonies (13% vs 7%) ; infections basses (11% vs 9%). 7% de décès étaient liés à des effets secondaires sérieux dans les deux bras. Les arrêts de traitement pour effets secondaires sérieux étaient rares et similaires dans les deux bras (2% vs 3%). La formulation SC permet une durée d'administration très réduite par rapport à la formulation IV. Alors que cette dernière impliquait souvent une hospitalisation d'une journée, il ne faut guère que quelques minutes pour la formulation SC (médiane 5 minutes, extrêmes 1-22 minutes), un atout auquel patients et médecins sont sensibles. Meletios Dimopoulos (Athènes, Grèce), qui présentait ces résultats lors de l'ASH virtuel 2020, a conclu que: ? Cette première étude évaluant une combinaison comportant le D SC montre une diminution de 37% du risque de progression ou de décès par rapport à l'association Pd chez des patients ayant un MM R/R avec au moins une ligne préalable. ? Les réponses tumorales sont plus marquées avec notamment 6 fois plus de réponses complètes ou mieux, et 4 fois plus de maladie résiduelle indétectable. ? Le bénéfice en PFS concerne tous les sous-groupes évalués, notamment les sujets réfractaires au lénalidomide. ? Les problèmes de tolérance sont sans surprise et gérables. Le faible taux de réactions aux injections et le temps réduit pour l'administration sont des atouts. En clair, un traitement efficace et sûr et dont l'utilisation commode concourt à l'allègement des inconvénients liés au traitement.