Nouveautés en oncologie thoracique

L'étude IMPower 010 a été réalisée auprès de 1280 patients atteints d'un NSCLC de stade IB-IIIA, traités par atézolizumab ou qui recevaient les meilleurs soins de soutien après une chirurgie et une chimiothérapie (CT) (1). Le critère d'évaluation principal, la survie sans maladie (DFS), était à l'avantage de l'atézolizumab chez les patients PD-L1-positifs au stade II-IIIA, mais pas dans la population ITT ( intent-to-treat) totale. Le Pr Surmont a noté qu'il s'agissait du premier inhibiteur de points de contrôle immunitaire ayant montré un avantage cliniquement significatif dans le contexte adjuvant, à quoi il faut encore ajouter les résultats de la survie globale (OS). Mais elle s'est surtout interrogée sur l'approche à privilégier dans l'éventualité où ces patients récidiveraient après la résection, la CT et l'immunothérapie. Le traitement néoadjuvant par CT et inhibiteurs de PD-L1 est intéressant compte tenu de la charge élevée en antigènes tumoraux dans le cancer du poumon. Les résultats de l'étude CheckMate 816 avaient été présentés antérieurement, mais les données chirurgicales sont venues les compléter durant l'ASCO 2021 (2). Dans cette étude, des patients avec NSCLC résécable ont été randomisés vers une induction par CT ou une CT associée au nivolumab (nivo+CT). La résection tumorale était exécutée dans les 6 semaines après ce traitement, puis suivie d'une CT adjuvante avec ou sans radiothérapie (RT). Le critère d'évaluation principal a montré une amélioration significative de la réponse pathologique complète (pCR) avec le traitement néoadjuvant par nivo + CT. Un plus grand nombre de patients a eu une intervention mini-invasive et un moins grand nombre de patients a eu besoin d'une pneumonectomie. Il y a également eu davantage de patients avec une résection R0 et il n'y a pas eu de report de l'opération. "Ces résultats sont prometteurs et présentent une réponse pathologique intéressante", a avancé le Pr Surmont. "Même si nous savons qu'il existe une association entre la pCR et l'OS, nous devons attendre les données de cette dernière avant d'adapter notre pratique quotidienne", a-t-elle ajouté. Dans le contexte adjuvant chez des patients porteurs de mutations de l'EGFR, il règne depuis l'étude ADAURA un débat quant à savoir si les impressionnants résultats de DFS obtenus avec 3 ans d'osimertinib après résection et CT suffisent pour modifier la stratégie de traitement. L'ASCO 2021 a mis ces données en perspective, avec deux nouvelles études randomisées auprès de patients porteurs de mutations de l'EGFR, comparant un traitement par des inhibiteurs de la tyrosine kinase (TKI) avec une CT. Les deux études ont révélé un bénéfice en termes de DFS, mais aucune amélioration de l'OS. IMPACT, une étude japonaise de phase III, a comparé deux ans de traitement par géfitinib à une CT à base de cisplatine (3), tandis que CTONG1103 était une étude chinoise de phase II, qui a évalué le traitement adjuvant par l'erlotinib avec une CT à base de cisplatine pendant 1 an (4). Les résultats de cette étude, récemment publiés, cadrent également avec un avantage initial en termes de DFS, mais aucune amélioration de l'OS après deux années de traitement par le géfitinib (5). "Comme l'étude ADAURA portant sur un TKI de 3e génération, qui exerce une plus grande activité sur le cerveau, implique un suivi de 3 ans, nos conclusions doivent attendre ces résultats", a estimé le Pr Surmont. L'étude VIOLET a évalué les traitements locaux du NSCLC aux stades précoces. La chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (VATS) et la lobectomie à ciel ouvert ont été comparées de manière randomisée et contrôlée (6). Des effets favorables sur la qualité de vie avaient déjà été montrés dans le groupe VATS à l'occasion de l'ASCO 2020: amélioration du fonctionnement physique après un an, moins de douleurs, moins d'effets indésirables et moins d'hospitalisations. Cette année, ce sont les résultats oncologiques qui ont été présentés, aucune différence n'étant mise au jour entre la VATS et la lobectomie à ciel ouvert. Selon le Pr Surmont, ces résultats consolident l'évolution de la prise en charge chirurgicale, la VATS devenant la norme de soins sans menacer les résultats oncologiques. La radiothérapie stéréotaxique d'ablation (SABR) est un autre traitement local précoce dans le NSCLC. Cette technique a été étudiée chez 229 patients dans l'étude STARS (7). Avec un taux de 91%, l'OS à 3 ans était non inférieure à la VATS. "La SABR est une bonne approche dans cette population et peut être utile pour la concertation multidisciplinaire", a précisé le Pr Surmont. Les résultats à 5 ans de l'OS enregistrés dans l'étude PACIFIC ont également été présentés (8). PACIFIC a étudié des patients avec NSCLC de stade III sans progression après une CRT. Les patients ont été randomisés pour recevoir le durvalumab pendant un an ou un placebo. Cette analyse de survie a montré une OS durable, la proportion de patients randomisés vers le durvalumab toujours en vie après 5 ans étant estimée à 42,9%. Un patient sur trois ne présentait aucune progression de la maladie. "Plusieurs études cliniques sont par ailleurs en cours dans le NSCLC de stade III non résécable, évaluant des inhibiteurs de points de contrôle immunitaire dans diverses associations, séquences et populations. Nous en entendrons parler dans un avenir proche", promet le Pr Surmont. On annonce de nouveaux médicaments en réponse à la résistance aux TKI de 3e génération, comme le patritumab-deruxtecan et l'amivantamab associé au lazertinib, mais aussi le sotorasib chez les patients porteurs de mutations KRAS.