Dans la nouvelle société de demain secouée par les menaces de santé publique et dans une population fragilisée et appauvrie, Il faudrait faire reconnaître la place des médecins. Ceux-ci devront éviter de tomber dans le piège des médias qui veulent les enfermer dans un rôle exaspérant de police des moeurs, tançant à longueur d'émissions les patients imprudents susceptibles de répandre le virus. Il faudra aussi d'urgence rediscuter un statut protecteur pour les médecins qui ne mette pas en cause leur indépendance professionnelle mais qui pallie la fragilité actuelle du statut du médecin en tant qu'indépendant. Le forfait n'est pas une solution parce qu'il réunit les défauts du salariat et l'absence de protection de l'indépendant. Les médecins sont viscéralement attachés à un statut de profession libérale. Celui-ci s'avère malheureusement inadéquat dans un pays en sous-développement. L'expérience de la pandémie doit amener à une réflexion sur ce sujet.

Les revenus des praticiens sont impactés lourdement soit par l'interdiction de prester des soins courants non Covid, dont les consultations, soit par la frousse des malades d'être exposés à la contagion chez le médecin. En même temps, ce dernier de plus en plus exposé au risque, vit dans l'anxiété de contaminer ses proches ou de disparaître en les laissant dans la misère. A cet égard, son statut actuel n'offre aucune solution ni en cas d'inactivité ni en matière de maladie ou décès, ce qui augmente son stress. Il ne bénéficie ni de la garantie d'un régime privilégié en cas de maladie professionnelle ou de décès qui s'ensuivrait, ni de chômage. L'activité de médecin a toujours présenté un risque de contagion. Maintenant il est multiplié. Il faut prouver la reconnaissance de la nation autrement qu'en tapant sur des casseroles.

Quel statut, pour quelle protection ?

Salarié ?

On pensera tout naturellement au statut de salarié d'abord. Il est peu répandu en dehors des hôpitaux universitaires. Il est vu instinctivement avec méfiance par les médecins mais également peu proposé par les gestionnaires. Il fut par principe le choix des médecins avant 1970 dans les hôpitaux de Mutuelles socialistes. Par souci de productivité, les gestionnaires mutualistes ont contraint leurs staffs médicaux à adopter un régime d'indépendants, tout en gardant l'espoir de les maintenir de fait dans la subordination du salarié. Les 20 ans de batailles pour un statut du médecin hospitalier ont visé à un compromis entre ces contraires. C'est sur le plan d'un statut social sérieux que se situe maintenant le problème. La requalification des contrats de médecins en contrats d'emploi ou en statut public peut-elle fournir une solution ? Eliminons d'emblée la question de la subordination. Quoique lié à un lien de subordination, le contrat d'emploi doit légalement se limiter aux aspects administratifs du contrat, horaires, durée du travail, patients à traiter, rémunération. Le médecin doit dans tous les cas garder sa totale indépendance technique et morale, quel que soit son statut ; ses relations avec son cocontractant et sa participation aux décisions relatives aux moyens de cette indépendance est de toute façon assurée par la définition des missions, par exemple dans les MRS, ou par le Conseil médical en hôpitaux.

L'activité de médecin a toujours présenté un risque de contagion. Maintenant il est multiplié

Le contrat de travail offre une garantie de rémunérations en cas d'incapacité de travail, de manque de travail. A côté de cela, le contrat offre une garantie de revenus mensuelle indépendante des recettes, un régime d'allocations sociales et une pension meilleure que celui d'indépendant. Pour ce qui est des rémunérations, Statbel du 8 septembre 2020 citait un salaire mensuel moyen brut du spécialiste belge de 7.091 euros ; mais celui-ci est payé au salarié pendant 13 mois avec en plus un double pécule de vacances ; il est assorti d'avantages en nature, largement défiscalisés, repas, voiture pouvant représenter un leasing de 1.000 euros nets par mois, cotisations sociales, assurances loi et primes d'assurance groupe destinées à gonfler la pension légale, déjà en soi supérieure à celle de l'indépendant. Ce montant doit être majoré des sursalaires de nuit, de weekend et d'heures supplémentaires et sera automatiquement indexé. Plus questions de devoir se plier aux fourches caudines des mutuelles cherchant à empocher la masse d'index des honoraires. Plus de concessions des syndicats médicaux que leur culpabilisation amène à prendre l'index des supposés trop riches pour revaloriser les moins riches, faute d'obtenir du gouvernement le budget total de leur indexation.

Le salariat soulève un problème particulièrement aigu pour le Pouvoir : le médecin n'aura plus la possibilité de partager sa rémunération avec l'hôpital, financé actuellement pour 40 % par ces ponctions : c'est le médecin qui paie l'hôpital pour y travailler et non le contraire. Il restera au gouvernement à majorer de 40 % le budget des hôpitaux. La codécision dans les achats de matériel médical est déjà reconnue, mais elle réside moins dans ce partage des honoraires que dans la responsabilité des soins qui pèse sur le médecin.

Remarquons en passant qu'il existe dès maintenant une possibilité d'action juridique pour les médecins hospitaliers en incapacité de travail. Ils pourraient essayer de prétendre aux protections sociales dues aux travailleurs salariés en faisant requalifier l'actuel contrat de faux indépendant en contrat de travail. Un certain nombre des critères déterminants pourraient être rencontrés pour les médecins payés par l'hôpital.

Ou fonctionnaire ?

Le Dr Di De Ridder a fait une suggestion dans une interview à MediQuality en février. Elle paraît d'autant plus d'actualité que son auteur a depuis rejoint le staff du ministre compétent. Les vice-présidents de l'Absym l'ont rejetée immédiatement d'un revers de la main, par un réflexe instinctif peut être trop rapide. Au début de l'histoire des Chambres syndicales des médecins, celles-ci défendaient tous les médecins quel que soit leur statut. La suggestion paraît d'autant plus mériter d'être examinée que la référence au salaire d'un fonctionnaire la lie automatiquement aux conditions d'un statut public qui accompagne la rémunération d'avantages très appréciables. De l'avis de l'Absym, la rémunération avancée ferait grimper les budgets annuels Inami en honoraires de 8.588 millions d'euros à 10.053 millions d'euros. Si on comprend bien, ce calcul part de l'idée que la totalité des budgets seraient attribués aux salaires et que les 40 % de dichotomie que paient les médecins aux hôpitaux devraient être compensés par augmentation du budget des hôpitaux. Il attribue par ailleurs le salaire De Ridder aux 50.000 médecins supposés actifs à temps plein. Un salaire implique obligatoirement un cadre défini des titulaires. Il paraît dès lors d'autant plus intéressant pour un syndicat de revendiquer ce statut, au moins pour les médecins d'institutions. La proposition mettrait au pied du mur un gouvernement dans l'incapacité de l'accepter sans ajouter une considérable augmentation de budget. La relative modicité des budgets de santé en Belgique comparativement à ses voisins, part en effet de l'exploitation des médecins indépendants, même pas capables d'obtenir leur indexation et de plus en plus privés du droit de fixer leurs honoraires.

La pension des fonctionnaires, c'est le rêve

Quelle est cette déclaration de Mr De Ridder ? Il considère que son ancien salaire de haut-fonctionnaire de 5.500 euros nets par mois, soit environ 11.000 bruts, comme " assez raisonnable pour un travail qui va au-delà du simple 9h-17 h ". Il n'évoque pas tous les avantages qui accompagnent la rémunération, aux points de vues incapacité de travail, congés, primes, indemnités et notamment la pension à charge de l'Etat de 75 % des 10 derniers années du traitement mais c'est implicite. La pension, c'est du salaire différé. L'indépendant doit y substituer une épargne économisée sur ses recettes s'il reste quelque chose après payement de frais, charges sociales et ponction fiscale. La pension des fonctionnaires, c'est le rêve. Elle peut atteindre 6.537 euros par mois après 40 ans de fonction et non 45. Et le statut public offre en plus la sécurité d'emploi. Oui, le salaire de M. De Ridder pourrait tenter ceux qui sont à la recherche d'un équilibre entre la vie personnelle et le travail. Certains médecins gagnent plus que les 200.000 euros par an que représente le coût de sa suggestion, mais c'est au prix d'un nombre d'heures de travail dépassant de loin non seulement les 37,5 heures légales belges mais aussi le maximum de 48 heures/semaine fixé par les directives européennes.

Pas si simple

Il est donc clair que le statut de fonctionnaire de Mr Di De Ridder offre une piste. Elle pourrait être combinée avec un statut partiellement d'indépendant ou de salarié. Les médecins conseils de mutuelle ont ainsi un contrat de travail privé assorti des avantages des fonctionnaires et notamment la pension, par l'adjonction d'assurances financées par l'employeur.

Cela étant dit, l'idée, simple à conceptualiser, ne serait pas si facile que cela à concrétiser. Il faut établir un cadre de places offertes chaque année en fonction des départs et des budgets, ce qui remplace le calcul annuel difficile du numerus clausus par une ouverture de places limitée aux remplacements annuels et extensions ou restrictions consécutives aux fusions et à la politique de rationnement des soins. Il faudrait transformer les moyennes du budget en barèmes. Ceux-ci nécessiteront l'évaluation des responsabilités, de l'ancienneté, de la pénibilité ; il faut sauvegarder la place des cumuls extérieurs et des suppléments " privés " mais ces problèmes ont été rencontrés ailleurs. Au Centre hospitalier de Luxembourg par exemple, le spécialiste débutant commence à 9.504 euros bruts par mois, chiffre 2017, d'autant plus attrayant qu'il est lié à un régime fiscal et social attrayant. Il est probable qu'un tel statut ne sera pas transposable dans tous les cas ; Il est possible aussi qu'il pourrait être donné au choix ou à titre partiel. Il entraînerait le rabotage de revenus légitimement très élevés. Il devrait être possible de les sauvegarder en mobilisant la masse des tickets modérateurs ou par un système de suppléments à l'acte.

Il paraît utile de profiter de cette période de changements pour négocier un statut assorti de garanties sérieuses, sans fermer aucune porte. Il n'est pas interdit aux dirigeants médicaux de réfléchir, bien sûr sans abuser, ni aux médecins intéressés de faire connaïtre leur opinion. L'étude du Dr Boussemart évoquée par le jdM du 5 novembre 2020 conclut que 25 % des médecins présentent les caractéristiques de penseurs structurés et rationnels. Ils pourraient faire entendre leurs voix.

Dans la nouvelle société de demain secouée par les menaces de santé publique et dans une population fragilisée et appauvrie, Il faudrait faire reconnaître la place des médecins. Ceux-ci devront éviter de tomber dans le piège des médias qui veulent les enfermer dans un rôle exaspérant de police des moeurs, tançant à longueur d'émissions les patients imprudents susceptibles de répandre le virus. Il faudra aussi d'urgence rediscuter un statut protecteur pour les médecins qui ne mette pas en cause leur indépendance professionnelle mais qui pallie la fragilité actuelle du statut du médecin en tant qu'indépendant. Le forfait n'est pas une solution parce qu'il réunit les défauts du salariat et l'absence de protection de l'indépendant. Les médecins sont viscéralement attachés à un statut de profession libérale. Celui-ci s'avère malheureusement inadéquat dans un pays en sous-développement. L'expérience de la pandémie doit amener à une réflexion sur ce sujet.Les revenus des praticiens sont impactés lourdement soit par l'interdiction de prester des soins courants non Covid, dont les consultations, soit par la frousse des malades d'être exposés à la contagion chez le médecin. En même temps, ce dernier de plus en plus exposé au risque, vit dans l'anxiété de contaminer ses proches ou de disparaître en les laissant dans la misère. A cet égard, son statut actuel n'offre aucune solution ni en cas d'inactivité ni en matière de maladie ou décès, ce qui augmente son stress. Il ne bénéficie ni de la garantie d'un régime privilégié en cas de maladie professionnelle ou de décès qui s'ensuivrait, ni de chômage. L'activité de médecin a toujours présenté un risque de contagion. Maintenant il est multiplié. Il faut prouver la reconnaissance de la nation autrement qu'en tapant sur des casseroles.Quel statut, pour quelle protection ?On pensera tout naturellement au statut de salarié d'abord. Il est peu répandu en dehors des hôpitaux universitaires. Il est vu instinctivement avec méfiance par les médecins mais également peu proposé par les gestionnaires. Il fut par principe le choix des médecins avant 1970 dans les hôpitaux de Mutuelles socialistes. Par souci de productivité, les gestionnaires mutualistes ont contraint leurs staffs médicaux à adopter un régime d'indépendants, tout en gardant l'espoir de les maintenir de fait dans la subordination du salarié. Les 20 ans de batailles pour un statut du médecin hospitalier ont visé à un compromis entre ces contraires. C'est sur le plan d'un statut social sérieux que se situe maintenant le problème. La requalification des contrats de médecins en contrats d'emploi ou en statut public peut-elle fournir une solution ? Eliminons d'emblée la question de la subordination. Quoique lié à un lien de subordination, le contrat d'emploi doit légalement se limiter aux aspects administratifs du contrat, horaires, durée du travail, patients à traiter, rémunération. Le médecin doit dans tous les cas garder sa totale indépendance technique et morale, quel que soit son statut ; ses relations avec son cocontractant et sa participation aux décisions relatives aux moyens de cette indépendance est de toute façon assurée par la définition des missions, par exemple dans les MRS, ou par le Conseil médical en hôpitaux.Le contrat de travail offre une garantie de rémunérations en cas d'incapacité de travail, de manque de travail. A côté de cela, le contrat offre une garantie de revenus mensuelle indépendante des recettes, un régime d'allocations sociales et une pension meilleure que celui d'indépendant. Pour ce qui est des rémunérations, Statbel du 8 septembre 2020 citait un salaire mensuel moyen brut du spécialiste belge de 7.091 euros ; mais celui-ci est payé au salarié pendant 13 mois avec en plus un double pécule de vacances ; il est assorti d'avantages en nature, largement défiscalisés, repas, voiture pouvant représenter un leasing de 1.000 euros nets par mois, cotisations sociales, assurances loi et primes d'assurance groupe destinées à gonfler la pension légale, déjà en soi supérieure à celle de l'indépendant. Ce montant doit être majoré des sursalaires de nuit, de weekend et d'heures supplémentaires et sera automatiquement indexé. Plus questions de devoir se plier aux fourches caudines des mutuelles cherchant à empocher la masse d'index des honoraires. Plus de concessions des syndicats médicaux que leur culpabilisation amène à prendre l'index des supposés trop riches pour revaloriser les moins riches, faute d'obtenir du gouvernement le budget total de leur indexation.Le salariat soulève un problème particulièrement aigu pour le Pouvoir : le médecin n'aura plus la possibilité de partager sa rémunération avec l'hôpital, financé actuellement pour 40 % par ces ponctions : c'est le médecin qui paie l'hôpital pour y travailler et non le contraire. Il restera au gouvernement à majorer de 40 % le budget des hôpitaux. La codécision dans les achats de matériel médical est déjà reconnue, mais elle réside moins dans ce partage des honoraires que dans la responsabilité des soins qui pèse sur le médecin.Remarquons en passant qu'il existe dès maintenant une possibilité d'action juridique pour les médecins hospitaliers en incapacité de travail. Ils pourraient essayer de prétendre aux protections sociales dues aux travailleurs salariés en faisant requalifier l'actuel contrat de faux indépendant en contrat de travail. Un certain nombre des critères déterminants pourraient être rencontrés pour les médecins payés par l'hôpital.Le Dr Di De Ridder a fait une suggestion dans une interview à MediQuality en février. Elle paraît d'autant plus d'actualité que son auteur a depuis rejoint le staff du ministre compétent. Les vice-présidents de l'Absym l'ont rejetée immédiatement d'un revers de la main, par un réflexe instinctif peut être trop rapide. Au début de l'histoire des Chambres syndicales des médecins, celles-ci défendaient tous les médecins quel que soit leur statut. La suggestion paraît d'autant plus mériter d'être examinée que la référence au salaire d'un fonctionnaire la lie automatiquement aux conditions d'un statut public qui accompagne la rémunération d'avantages très appréciables. De l'avis de l'Absym, la rémunération avancée ferait grimper les budgets annuels Inami en honoraires de 8.588 millions d'euros à 10.053 millions d'euros. Si on comprend bien, ce calcul part de l'idée que la totalité des budgets seraient attribués aux salaires et que les 40 % de dichotomie que paient les médecins aux hôpitaux devraient être compensés par augmentation du budget des hôpitaux. Il attribue par ailleurs le salaire De Ridder aux 50.000 médecins supposés actifs à temps plein. Un salaire implique obligatoirement un cadre défini des titulaires. Il paraît dès lors d'autant plus intéressant pour un syndicat de revendiquer ce statut, au moins pour les médecins d'institutions. La proposition mettrait au pied du mur un gouvernement dans l'incapacité de l'accepter sans ajouter une considérable augmentation de budget. La relative modicité des budgets de santé en Belgique comparativement à ses voisins, part en effet de l'exploitation des médecins indépendants, même pas capables d'obtenir leur indexation et de plus en plus privés du droit de fixer leurs honoraires.Quelle est cette déclaration de Mr De Ridder ? Il considère que son ancien salaire de haut-fonctionnaire de 5.500 euros nets par mois, soit environ 11.000 bruts, comme " assez raisonnable pour un travail qui va au-delà du simple 9h-17 h ". Il n'évoque pas tous les avantages qui accompagnent la rémunération, aux points de vues incapacité de travail, congés, primes, indemnités et notamment la pension à charge de l'Etat de 75 % des 10 derniers années du traitement mais c'est implicite. La pension, c'est du salaire différé. L'indépendant doit y substituer une épargne économisée sur ses recettes s'il reste quelque chose après payement de frais, charges sociales et ponction fiscale. La pension des fonctionnaires, c'est le rêve. Elle peut atteindre 6.537 euros par mois après 40 ans de fonction et non 45. Et le statut public offre en plus la sécurité d'emploi. Oui, le salaire de M. De Ridder pourrait tenter ceux qui sont à la recherche d'un équilibre entre la vie personnelle et le travail. Certains médecins gagnent plus que les 200.000 euros par an que représente le coût de sa suggestion, mais c'est au prix d'un nombre d'heures de travail dépassant de loin non seulement les 37,5 heures légales belges mais aussi le maximum de 48 heures/semaine fixé par les directives européennes.Il est donc clair que le statut de fonctionnaire de Mr Di De Ridder offre une piste. Elle pourrait être combinée avec un statut partiellement d'indépendant ou de salarié. Les médecins conseils de mutuelle ont ainsi un contrat de travail privé assorti des avantages des fonctionnaires et notamment la pension, par l'adjonction d'assurances financées par l'employeur.Cela étant dit, l'idée, simple à conceptualiser, ne serait pas si facile que cela à concrétiser. Il faut établir un cadre de places offertes chaque année en fonction des départs et des budgets, ce qui remplace le calcul annuel difficile du numerus clausus par une ouverture de places limitée aux remplacements annuels et extensions ou restrictions consécutives aux fusions et à la politique de rationnement des soins. Il faudrait transformer les moyennes du budget en barèmes. Ceux-ci nécessiteront l'évaluation des responsabilités, de l'ancienneté, de la pénibilité ; il faut sauvegarder la place des cumuls extérieurs et des suppléments " privés " mais ces problèmes ont été rencontrés ailleurs. Au Centre hospitalier de Luxembourg par exemple, le spécialiste débutant commence à 9.504 euros bruts par mois, chiffre 2017, d'autant plus attrayant qu'il est lié à un régime fiscal et social attrayant. Il est probable qu'un tel statut ne sera pas transposable dans tous les cas ; Il est possible aussi qu'il pourrait être donné au choix ou à titre partiel. Il entraînerait le rabotage de revenus légitimement très élevés. Il devrait être possible de les sauvegarder en mobilisant la masse des tickets modérateurs ou par un système de suppléments à l'acte.Il paraît utile de profiter de cette période de changements pour négocier un statut assorti de garanties sérieuses, sans fermer aucune porte. Il n'est pas interdit aux dirigeants médicaux de réfléchir, bien sûr sans abuser, ni aux médecins intéressés de faire connaïtre leur opinion. L'étude du Dr Boussemart évoquée par le jdM du 5 novembre 2020 conclut que 25 % des médecins présentent les caractéristiques de penseurs structurés et rationnels. Ils pourraient faire entendre leurs voix.