Médecins, soignants et tous les citoyens, devraient s'intéresser à l'économie d'un point de vue d'utilisateurs, comme les malades à la médecine. Je vous invite à suivre la circulation de l'argent de la base au sommet du système médical belge (lire jdM n°2662 : Le système B ou surréalisme belge : protection et liberté). Les gens choisissent sur base de la qualité technique, de la qualité relationnelle et du prix. Les plus serrés financièrement ne manquent pas d'options : aller aux urgences, s'inscrire dans une maison médicale, s'adresser à des institutions pratiquant les tarifs conventionnés ou à un prestataire compréhensif. Les plus soucieux de dialogue veulent une médecine personnalisée, souvent plus chère, mais pas toujours. L'argent de la santé afflue par de nombreux canaux pour aboutir dans de nombreuses poches.
Entrées d'argent individuelles
Le patient paie le médecin. Comment se forme le prix ? D'un compromis entre la valeur perçue par le patient-clientet la valeur estimée par le médecin. Cet exemple, caricatural, sert ici à analyser la négociation implicite entre les deux parties. Les caractères jouent un grand rôle quand il s'agit de payer ou de se faire payer. Le médecin peut abuser ou non de sa position. Certains n'hésitent pas à imposer des prix élevés à tous, d'autres ajustent leurs tarifs aux moyens du patient, non sans risque de se tromper, surtout au premier contact, d'autres considérant le métier comme un sacerdoce ou mal à l'aise avec les questions d'argent, ne demandent jamais très cher ou laissent des tiers percevoir leur dû (perception centrale) ou le leur verser (tiers payant). Dans des zones très pauvres, des médecins généralistes vont jusqu'à ne pas percevoir l'euro symbolique légal. Même diversité côté patients. De redoutables négociateurs vont jusqu'à marchander. Une irréductible ambiguïté complique la création de confiance entre un payeur et un payé. Pour y voir plus clair, certains s'informent sur les montants appliqués lors de prestations médicales identiques. Du côté des médecins, beaucoup se sentent mal récompensés pour leur travail intellectuel et se comparent à d'autres, mécaniciens, plombiers ou avocats... . Comme toujours lorsque des tensions apparaissent, c'est au politique d'établir des règles, un art en soi. Ces réflexions montrent combien la fonction de l'argent dépasse les individus, même s'ils en sont les animateurs.
Comment se forme le prix ? D'un compromis entre la valeur perçue par le patient-client et la valeur estimée par le médecin
Entrées d'argent collectives - Etages intermédiaires
Les mutualités
Le patient sort avec le " bon de mutuelle " donnant droit au remboursement. Les mutualités occupent une position centrale dans le système. Un pied dans l'état, au point que certains les voient comme des parastataux, et l'autre pied dans l'économie autoproclamée sociale, encadrées par la loi, elles jouissent néanmoins d'une grande autonomie et multiplient les services à leurs affiliés. Pas de profit, tel est le slogan de leurs leaders. Mais alors, d'où vient l'argent des mutualités ?
L'Inami
L'administration de l'assurance maladie-invalidité redistribue aux mutualités l'argent destiné à leurs membres et aux hôpitaux. D'où vient l'argent de l'Inami ?
L'ONSS et l'Inasti
L'office national de la sécurité sociale a pour mission de percevoir les cotisations et de distribuer l'argent aux organismes responsables des différents secteurs de la sécu et donc, à l'Inami pour l'assurance maladie-invalidité. Dans notre système historiquement bismarckien, les employeurs et les salariés alimentent les fonds de l'ONSS. Les indépendants doivent s'y inscrire également, mais un autre organisme rassemble leurs cotisations : l'Institut national d'assurances sociales pour travailleurs indépendants (Inasti). Tout indépendant doit s'affilier à une Caisse libre d'assurances sociales pour travailleurs indépendants. Que d'organismes, que de flux financiers !
Le parcours est loin d'être bouclé !
L'incompréhension entre praticiens de terrain et ministres de la santé n'est pas un scoop. Quatre facteurs, parmi d'autres, entretiennent les tensions entre citoyens et gouvernants : la distance, l'effet de masse, la peur et l'argent.
1° La distance entre le terrain et les hautes sphères politiques explique l'incompréhension. Ceux d'en bas n'ont aucune idée des défis de ceux d'en haut et vice versa.
2° Les premiers appliquent des savoirs spécialisés, au cas par cas, en petites équipes ; les décisions des dirigeants retentissent sur des masses de citoyens, un rôle qui exige des dons et traits de caractères innés plutôt que des savoirs spécialisés.
3° Les peurs jouent un rôle déterminant. Chose étonnante, alors que les humains rusent avec l'incertitude depuis les origines, ils semblent la redécouvrir avec les assauts de virus inconnus.
4° Tapi en embuscade, l'argent peut révéler partout et à tout moment les manques, injustices et excès dans nos comportements. En bas, ceux qui mettent les mains à la pâte jugent les mesures pour contenir les rémunérations, limiter le personnel, diminuer les lits et rationner les moyens, comme le résultat d'une " vision purement budgétaire ". En haut, les politiques affirment découvrir à travers les comptes financiers, des problèmes impossibles à anticiper avant d'être effectivement aux commandes. Comme quoi, l'art de réagir aux imprévus et aux peurs forme le coeur de l'action politique, entre autres à coups de grandes décisions économiques. L'argent n'a pas fini de déployer ses effets dans la société. Les métiers de la santé devraient davantage réfléchir à la fonction de l'argent dans leur secteur.