Andropause, une ménopause au masculin?

La ménopause et l'andropause résultent d'une carence hormonale liée à l'âge et partagent plusieurs symptômes potentiels tels que des bouffées de chaleur, des troubles sexuels, une humeur dépressive, de l'irritabilité ou encore de la fatigue. Néanmoins, ménopause et andropause se différencient sur des points essentiels, de sorte que, pour éviter des assimilations infondées, beaucoup estiment préférable de parler, chez l'homme, de déficit androgénique (ou d'hypogonadisme) lié à l'âge (DALA). Dans l'andropause, la production de testostérone n'est que ralentie, tandis que dans la ménopause, l'activité ovarienne, qui a décliné progressivement, aboutit à une réduction drastique et définitive de la production d'oestrogènes. Par ailleurs, si la ménopause met un terme aux menstruations et à la fertilité, l'andropause ne rend pas pour autant l'homme infertile. Enfin, la ménopause est une fatalité à laquelle sont confrontées toutes les femmes, tandis que l'andropause n'affecte que peu d'hommes. Le déficit androgénique lié à l'âge étant mal connu et rarement dépisté, il s'avère cependant malaisé de préciser exactement la proportion d'hommes qui en souffrent. L' European Male Aging Study, publiée en 2010, nous fournit néanmoins une indication. Selon cette étude, qui portait sur 3.200 hommes âgés de 40 à 79 ans issus de huit pays européens, seulement 2% des sujets masculins de cette tranche d'âge seraient concernés par l'andropause. On estime que dès l'âge de 30 ans environ, la production de testostérone commence à se réduire. À partir de 50 ans, sa concentration dans le sang diminuerait en moyenne de 1% par an. "Nombre d'hommes conservent toutefois des taux de testostérone absolument satisfaisants tout au long de leur vie", indique le Dr Hernan Valdes-Socin, chef de clinique au sein du service d'endocrinologie du CHU de Liège et chargé de cours adjoint à l'Université de Liège. Et de souligner que l'hypogonadisme lié à l'âge ne constitue qu'une faible proportion des cas où un taux de testostérone inférieur à la norme est détecté chez quelqu'un de plus de 45 ans. En effet, la baisse du taux de l'hormone mâle est souvent le reflet d'un état de santé déficient: insuffisance rénale, maladie du foie, surpoids et obésité abdominale, diabète, hypercholestérolémie, syndrome métabolique, prise de certains médicaments tels que des antipsychotiques, des antiépileptiques ou des narcotiques, stress chronique... Les états de stress émotionnels importants peuvent aussi être à l'origine d'un hypogonadisme transitoire, car l'axe du cortisol est alors privilégié. La dépression, idem. Tout comme chez le sujet sportif, fût-il jeune, un important surentraînement. Une tumeur de l'hypophyse est également une cause possible d'hypogonadisme. "L'alcoolisme ou une affection neurodégénérative, telle la maladie d'Alzheimer, sont de nature à engendrer des déficiences d'origine centrale, c'est-à-dire à rendre l'hypophyse "paresseuse" et donc à réduire l'activité des testicules", ajoute encore le Pr Jean-Jacques Legros, chef de service honoraire de l'unité de psychoneuroendocrinologie de l'Université de Liège. Bref, le diagnostic d'andropause est en quelque sorte un diagnostic d'exclusion. Une autre difficulté tient à la détermination du seuil sous lequel les taux de testostérone (total, libre, biodisponible) doivent être considérés comme anormaux. Autrement dit, les normes définies sont-elles incontestables? Car, ainsi que le fait remarquer le Dr Valdes-Socin, les taux préconisés comme valeurs normales doivent idéalement être établis à partir d'une population de référence saine, de même âge, etc. Ce qui, en pratique, n'est pas simple. Autre élément: on ne dispose pas en routine clinique de la possibilité de connaître le type de récepteurs aux androgènes d'un patient. Or, il existe un polymorphisme au niveau de ces récepteurs, les uns se révélant plus actifs que d'autres. Cela a été bien étudié dans des maladies ou des syndromes qui génèrent de l'hypogonadisme. Par exemple, le syndrome de Klinefelter, causé par la présence d'un chromosome sexuel X surnuméraire. Certains gènes du chromosome X peuvent moduler le phénotype de cette entité clinique. Ainsi, la longueur de la séquence du gène codant pour le récepteur aux androgènes (AR) - le nombre de triplets CAG - serait inversement corrélée à des traits différents d'androgénisation, de pilosité, de développement du pénis, etc. entre les patients caucasiens, africains et asiatiques. "En d'autres termes, pour une même concentration de testostérone, l'efficacité du récepteur aux androgènes apparaît inversement proportionnelle au nombre de triplets CAG", commente Hernan Valdes-Socin. La vision que nous donnent les taux de testostérone ne peut être qu'approximative, dans la mesure où "une hormone n'est rien sans son récepteur" et que l'AR est polymorphe. "De plus, on ne connaît encore que partiellement comment le message hormonal est traduit selon le type de cellules - muscles, os, cerveau...", rapporte l'endocrinologue du CHU de Liège. En mars 2018, l' European Journal of Endocrinology publiait un article émanant de chercheurs de l'Université de Saint-Louis, dans le Missouri. Ceux-ci se sont intéressés à 32 patients souffrant d'un diabète de type 2 et d'hypogonadisme, qu'ils ont comparés avec un groupe contrôle de patients diabétiques sans hypogonadisme. En plus d'un taux de testostérone inférieur, les chercheurs ont observé chez les premiers une sous-expression non seulement des récepteurs aux androgènes (AR), mais également des récepteurs aux oestrogènes (ERa). À la suite d'un traitement reposant sur une injection intramusculaire de testostérone toutes les deux semaines, durant 22 semaines, le niveau de testostérone des patients hypogonadiques s'est normalisé par rapport à celui du groupe contrôle. Il en fut de même de l'expression des récepteurs aux androgènes, mais aussi, de façon plus surprenante, de l'expression des récepteurs aux oestrogènes. "Ce qui suggère que le déficit en oestrogènes fait partie du concept d'hypogonadisme", indique Hernan Valdes-Socin. Il ajoute que l'étude américaine montre que dans une population d'hommes diabétiques hypogonadiques, et sans doute chez tout homme hypogonadique, la carence hormonale s'accompagne d'un déficit au niveau des récepteurs tant aux androgènes qu'aux oestrogènes et que ce tableau est potentiellement réversible sous traitement de supplémentation en testostérone. La testostérone peut être transformée en dihydrotestostérone (DHT), qui a une affinité environ trois fois supérieure pour le récepteur aux androgènes. De ce fait, la DHT est le métabolite biologiquement actif de la testostérone sauf au niveau des muscles striés et chez le foetus, où c'est celle-ci qui agit. La testostérone peut aussi être aromatisée en oestrogènes. Chez le patient en proie à un problème d'andropause, ou chez tout homme hypogonadique, il existe un risque d'ostéopénie et d'ostéoporose. On considère alors, bien que le sujet soit encore débattu, qu'une supplémentation en testostérone peut contribuer à la reminéralisation osseuse. Mais, dans ce cas, on pense que la testostérone agirait indirectement, c'est-à-dire après aromatisation en oestrogènes. Dans l'andropause, la plainte la plus fréquente et la plus précoce est généralement une diminution de l'activité sexuelle avec des érections matinales moins fréquentes, une érosion progressive de la libido ainsi qu'une incapacité à obtenir ou à maintenir une érection au cours du coït. Le Pr Legros insiste néanmoins sur l'origine souvent psychogène de ce type de troubles. Si un dosage de la testostérone révèle un déficit androgénique et qu'un traitement substitutif est initié, son effet bénéfique sur la libido et la fonction érectile est censé se manifester au bout de quelques jours à peine. Dans le cas contraire, la cause du problème est très vraisemblablement d'une autre nature. L'érection n'est pas seulement affaire de testostérone, mais elle a également des racines vasculaires, neurologiques et psychologiques. D'ailleurs, comme le rappelle Hernan Valdes-Socin, des enfants en bas âge développent déjà des érections spontanées alors que leurs taux de testostérone sont très bas. Selon lui, le manque de libido constitue toutefois un marqueur plus fiable. "Sous le seuil de 300 nanogrammes par millilitre, le taux de testostérone totale est généralement associé à une perte de libido", dit-il. Nous aborderons dans notre prochain numéro la question des autres symptômes de l'hypogonadisme et de la prise en charge des patients.