Césarienne: "l'auto-évaluation de la pratique médicale est capitale"

Le Collège royal des gynécologues-obstétriciens de langue française de Belgique (CRGOLFB) avait fait des propositions aux auditeurs pour élaborer les questions du rapport réalisé par l'Unité audit des hôpitaux sur la pratique des césariennes en Belgique (lire jdM n°2723). Certaines ont été retenues, d'autres pas. "Cet audit livre un constat sur la manière dontles césariennes sont réalisées en Belgique. Il n'y a pas de grandes surprises", déclare le Pr Bernard. "Le taux de césariennes est relativement bon en Belgique par rapport aux autres pays. On constate, depuis une petite dizaine d'années, une stabilisation du taux de césariennes dans notre pays (+/- 20%) parce que nous avons lancé des actions en ce sens."Quant à la grande variabilité de pratique entre les hôpitaux du pays, Pierre Bernard souligne qu'une étude, réalisée il y a huit ans au sein du réseau hospitalier UCLouvain, a montré que le taux de césariennes dont les indications étaient indiscutables tournait autour de 14% et que le taux pour les césariennes dont les indications étaient discutables s'élevait à 4 ou 5%. "C'était essentiellement - et c'est ce qu'on retrouve dans le rapport - des patientes qui avaient déjà eu une césarienne et des présentations en siège. Pour ces deux indications, on peut diminuer le taux de césariennes. Notre audit, basé sur l'analyse des indications pour 8.000 césariennes, avait mis en évidence des maternités où on faisait d'office une césarienne lorsqu'il y avait un antécédent de césarienne ou une présentation en siège. Le message à faire passer est que les maternités qui ne sont pas à l'aise pour réaliser un accouchement par le siège ou une tentative de voie basse après un antécédent de césarienne, souvent parce qu'elles n'en ont pas les moyens 24 h sur 24 et sept jours sur sept, devraient orienter ces patientes vers une autre institution qui a ces moyens. Ce serait l'idéal", soutient le président du CRGOLFB. Le Pr Bernard reconnaît qu'il y a eu au début des années 2000 des débats lors des symposiums du Groupement des gynécologues obstétriciens de langue française de Belgique sur ces indications de césarienne. "Il y avait des écoles qui étaient plus favorables que d'autres, par exemple, à l'accouchement des sièges par voie basse. Aujourd'hui, il y a un bon consensus au niveau du CRGOLFB. Des "guidelines" ont été publiées. Tout le monde est d'accord pour proposer, par exemple à une parturiente qui a déjà eu un accouchement par césarienne, un accouchement par voie basse pour le deuxième accouchement, sauf indication contraire."Le président du CRGOLFB souligne que l'obstétrique est un travail d'équipe. "Assurer seul ou de façon trop isolée un accouchement en siège ou le suivi d'une patiente ayant un antécédent de césarienne dans une structure non habituée à ces pratiques est compliqué. Suite à notre audit, plusieurs services ont décidé de renforcer le nombre de gynécologues pour que les jeunes médecins puissent être épaulés par un confrère ou une consoeur expérimentée. Nous avons aussi remarqué que le taux de césariennes est plus bas dans les équipes qui discutent ensemble les indications lors de réunions ou de staffs formels. Cela aide à suivre les recommandations de bonne pratique et à s'entraider pour les cas plus difficiles."L'unité audit des hôpitaux constate qu'en semaine, 57% des hôpitaux peuvent effectuer une césarienne non programmée endéans les 15 minutes, et 96% endéans les 30 minutes. La nuit et le week-end, ce pourcentage est respectivement d'environ 30% et 84%. "Ces chiffres sont bons si l'on considère que la norme reconnue est de pouvoir réaliser une césarienne dans la demi-heure.", commente le Pr Bernard "Ce timing est cependant trop long en cas de souffrance foetale aiguë. Un excellent indice de qualité pour une maternité est de pouvoir faire une césarienne endéans les 15 minutes. Cela nécessite d'avoir en permanence sur place un gynécologue et un anesthésiste mais il faut avoir également une salle disponible. Il est important pour cela de disposer dans chaque quartier d'accouchement d'une salle réservée aux césariennes. C'est un critère de sécurité indispensable. Actuellement, comme l'indique l'Unité audit des hôpitaux, certaines maternités (43%) ne sont pas capables d'assurer une césarienne endéans le 15 minutes quel que soit le moment du jour et de la semaine."L'Unité audit des hôpitaux livre six recommandations aux gynécologues et aux hôpitaux: éviter une première césarienne autant que possible pour réduire les pathologies liées aux césariennes, par exemple, les placentas praevia et accreta ; raccourcir le délai entre la décision et l'incision en prévoyant un système uniforme de triage et de protocoles d'urgence ; établir une procédure pour les actes avec un délai est critique et les intégrer dans un trajet de soins ; administrer les antibiotiques avant d'inciser pour mieux prévenir les infections ; mentionner dans les lettres de sortie toutes les informations nécessaires ; coder correctement les données hospitalières et favoriser la concertation entre médecins et l'auto-évaluation, qui contribuent à ajuster la politique médicale concernant les accouchements. Le Pr Bernard estime que ces recommandations sont pertinentes et insiste sur la nécessité d'une concertation entre les gynécologues-obstétriciens parce qu'elle permet de mener des actions concertées pour réduire le taux de césarienne. "L'auto-évaluation de la pratique médicale et le travail en équipe sont essentiels", martèle le Pr Bernard.