Comment traiter l'addiction à la cocaïne?

"Dans le cycle de la maladie addictive, le premier effet est l'euphorie (renforcement positif). Ensuite, il y a le sevrage, puis un craving en cocaïne (besoin compulsif de consommer, renforcement négatif), suivi par la perte de contrôle et la recherche du produit malgré les risques... C'est une boucle sans fin qui implique des éléments émotionnels et mnésiques agissant comme de véritables déclencheurs. Sur le plan thérapeutique, il faut agir sur l'euphorie, le sevrage, le craving, les troubles cognitifs et les complications (cardiovasculaires, neurologiques, pulmonaires, infectieuses, ORL, dermatologiques, psychiatriques...)", a expliqué le Pr Laurent Karila (hôpital Paul Brousse) lors de la 2e édition du Forum addiction & société (Bruxelles, 28 et 29 septembre). La cocaïne existe sous deux formes: sel de chlorhydrate et cocaïne base (freebase ou crack, ajout d'une base - ammoniac ou bicarbonate de soude - à la cocaïne pour la rendre fumable). La prise en charge multimodale doit prendre en compte le consommateur, le produit, les comorbidités, l'environnement et la polyconsommation. Les indicateurs qui permettent le suivi sont la présence de symptômes de sevrage, la réduction de la consommation, le craving (échelle), la consommation d'alcool et de substances dans les 30 derniers jours, l'évaluation neuropsychologique une fois le sevrage passé (la cocaïne est cognitivotoxique et altère la prise en charge) et l'observance thérapeutique. Existe-t-il des traitements validés? "Aucun traitement n'a l'AMM dans le monde!", répond-il. "Mais différentes approches sont évaluées: cinétique, dynamique et substitutive." L'approche pharmacocinétique vise une nouvelle stratégie thérapeutique basée sur l'immunothérapie. "Notamment, le vaccin TA-CD (vaccin curatif pour réduire la consommation et bloquer l'euphorie) qui est évalué depuis 2005 avec des résultats disparates. Un phénomène d'abstinence est possible, mais il y a un échappement quasi immédiat parce que le taux d'anticorps est instable, leur titrage est instable et surtout, il y a un risque de surdosage des patients qui vont dépasser l'effet vaccin, surconsommer et se mettre en overdose", précise le Pr Karila. Toujours sur le plan cinétique, il y a d'autres approches comme les AC monoclonaux ou des enzymes génétiquement modifiées. "Par exemple, la cocaïne hydrolase de longue durée d'action donne des résultats intéressants chez l'animal (forte activité catalytique anti-cocaïne), elle empêche la cocaïne d'atteindre le cerveau (même avec une dose létale de 60 mg/kg). C'est un candidat prometteur pour le traitement de l'overdose et de l'addiction à la cocaïne. Tout ceci reste à l'état de recherche." La seconde approche est pharmacodynamique. "C'est un peu ce qu'on fait tous. On a avancé mais il y a encore des disparités de prescription parce qu'il n'y a pas de consensus sur les traitements." Quelles sont les tendances? "Les médicaments ciblant des sous-types spécifiques de transporteurs ou de récepteurs, touchant différents systèmes de neurotransmetteurs (glutamate, Gaba...) et modulant différents processus neurobiologiques", indique le psychiatre en donnant quelques exemples. La N-acétylcystéine, dont la cible est le GLT1 (l'addiction à la cocaïne est très glutamatergique), permet de réduire le syndrome de sevrage, le craving, et prévient la rechute à la posologie de 2.400 mg/jour. "C'est une piste que j'utilise en début de traitement pendant trois-quatre semaines, avec des entretiens motivationnels." L'antiépileptique topiramate exerce une action sur les effets renforçateurs de la cocaïne et la réduction du craving. "Il y a de nombreux essais intéressants qui combinent le topiramate à la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), avec une limite: il interagit chez les patients sous méthadone." "Le disulfiram a été testé avec des résultats intéressants sur la réduction de la consommation, du craving, de la dysphorie et sur le maintien de l'abstinence, à une posologie de 250 mg/jour (moitié de celle utilisée dans l'alcool), mais il y a beaucoup d'effets secondaires et des taux de rétention faibles." "Le baclofène n'a montré aucune efficacité à 60 mg/jour. Un essai avec la galantamine (8 mg/jour) associée à une TCC informatisée a donné des signaux intéressants. Récemment (2019), on a testé la kétamine: une dose en perfusion vs midazolam, combinée à la méditation, montre une réduction de la consommation, du craving et de la rechute. On a aussi essayé la progestérone chez la femme avec une diminution de l'euphorie et des cravings en cocaïne, une amélioration des fonctions cognitives." "L'approche substitutive nous paraît la plus intéressante", estime-t-il. "L'idée est d'utiliser des molécules qui vont mimer l'action de la cocaïne au niveau cérébral: libérateurs de dopamine, inhibiteurs du DAT (essais avec modafinil, méthylphénidate...) ou cocaïne orale. Les libérateurs de dopamine sont les amphétamines: il y a un rationnel fort vu les analogies pharmacologiques et cliniques avec la cocaïne. L'administration chronique d'amphétamines réduit l'auto-administration de cocaïne chez l'animal (résultats assez similaires chez l'homme)." "Les méta-analyses montrent qu'il y a des traitements qu'il ne faut pas prescrire en première intention dans l'addiction à la cocaïne (antipsychotiques, anticonvulsivants, agonistes dopaminergiques, antidépresseurs, traitements de substitution aux opiacés, naltrexone injectable). Selon l'analyse de Brandt en 2020, il y a des signaux positifs pour l'indication 'addiction à la cocaïne' pour les amphétamines à libération prolongée. Outre la N-acétylcystéine (2.400 mg/jour en prévention de rechute), il y a le modafinil, le topiramate, la doxazosine, la combinaison topiramate et sels d'amphétamines à libération prolongée", résume le Pr Karila. Pour le psychiatre, la prise en charge d'une addiction à la cocaïne exige de combiner les approches thérapeutiques, à savoir les traitements médicamenteux et les thérapies comportementales. "En distinguant deux étapes thérapeutiques: l'initiation de l'abstinence (agent pharmacologique + entretiens motivationnels) et le maintien de l'abstinence (agent pharmacologique + TCC). Le tout sous la forme d'un programme intégré (12 mois)."