Echos du congrès de l'EADV 2019

Une telle diversité oblige à un choix de sujets qui ne sont pas forcément les plus pertinents lorsqu'il est fait par un non dermatologue. Pour contourner cet écueil, Dominique Tennstedt, professeur émérite de dermatologie aux Cliniques universitaires Saint Luc, Bruxelles a accepté de "raconter son congrès".Le mélasma est une affection de diagnostic aisé, mais dont la gestion est souvent difficile. Rappelons que le mélasma concerne plus souvent les femmes chez qui on parle encore volontiers de chloasma, mais peut aussi toucher l'homme et que le diagnostic différentiel consiste essentiellement à éliminer l'hypermélanose post-inflammatoire et diverses hyperpigmentations, médicamenteuses en particulier.Plusieurs nouvelles données ont été présentées concernant notamment la genèse du mélasma avec bien sûr le rôle des UVB qui sont pigmentogènes, mais aussi des UVA et surtout de la lumière bleue qui se situe juste à côté des UVA et dont le rôle apparaît particulièrement important. Une exception notable concerne la lumière bleue émise par les écrans (téléphones, tablettes, ordinateurs) qui selon plusieurs études ne semble ni favoriser le mélasma ni l'influencer, ce qui devrait rassurer les personnes qui professionnellement sont en contact quasi permanent avec des écrans.Sur le plan de la prise en charge, il faut d'emblée insister sur le fait qu'elle est de longue haleine.La protection solaire reste le pilier indispensable du traitement et il importe que les écrans utilisés protègent efficacement des UV A et B, mais aussi de la lumière bleue et en pratique les écrans pour le mélasma doivent contenir des éléments minéraux de protection, particules d'oxyde de zinc, de titane ou éventuellement de fer.La question de la contraception orale a beaucoup évolué, jadis l'arrêt de la pilule était la règle et cette règle continue souvent à être appliquée alors que plusieurs études ont montré que, dans l'immense majorité des cas, cela n'était absolument pas nécessaire, y compris pendant la période estivale. Une seule exception, le mélasma familial touchant mère, soeurs, dans lequel la pilule pourrait jouer un rôle.Les traitements à visée curative vont essayer de faire diminuer l'intensité de la pigmentation et surtout faire en sorte que cette diminution voire dans les meilleurs cas la disparition, soit durable, ce qui même avec les traitements à notre disposition n'est pas chose aisée et qu'il faut donc s'attendre à devoir répéter les traitements au fil des années et de l'apparition des récidives. Ces traitements doivent se faire de façon intermittente, idéalement uniquement pendant l'hiver, car en continu il y aurait un risque d'aggravation en raison de l'action irritante de certains agents.Force est de reconnaître que la majorité des produits "tout faits" sont très peu efficaces, la seule éventuelle exception étant peut-être les produits contenant de l'acide kojique.La seule préparation efficace est le trio de Kligman dans lequel figure l'hydroquinone qui doit être au minimum à une concentration de 4% (idéalement 5% si la tolérance le permet), de l'acide rétinoïque 0,05% et, par exemple, de la dexaméthasone à 0,1%, le tout dans une crème relativement légère pour faciliter l'application, qui se fait le soir sur les zones à dépigmenter.Le mélasma a une indiscutable composante vasculaire sur laquelle il est souvent possible d'agir avec succès en utilisant l'acide tranexamique à raison de deux comprimés par jour.En dépit de prétendus bons résultats émanant de travaux ponctuels non pertinents, le recours aux lasers ne semble pas être indiqué dans la prise en charge du mélasma et leur usage peut même s'avérer dommageable en entraînant des aggravations. Ici encore une possible exception, le recours prudent au laser à colorant pulsé dans les cas résistants à l'approche classique, pour agir sur la composante vasculaire du mélasma.Une succession de banalités agrémentées d'arguments de mauvaise foi pour étayer la thèse à défendre, débat purement académique dans une ambiance de complicité de façade entre des orateurs ne croyant ni les uns ni les autres au bien fondé de ce qu'ils avançaient.En voici quelques extraits :Les prosLes corticoïdes topiques sont la pierre angulaire du traitement des formes légères à modérées des dermatites atopiques.Ils sont également utiles dans les formes sévères en complément des traitements oraux tels que les immunosuppresseurs, l'ipilimumab ou les anti-JAK.Plus les lésions sont épaisses plus les corticoïdes utilisés doivent être puissants.Les ContrasIl faut se méfier de l'effet atrophiant et de l'effet acnéigène des corticoïdes.Les corticoïdes locaux sont peu efficaces dans le psoriasisCas de syndromes de Cushing en rapport avec une utilisation abusive (plus de 2 tubes de 30 g par semaine chez un enfant)Pas d'utilisation sous un lange en cas de fesses rouges ou sur la face.Intérêt soutenu pour la partie consacrée à l'isotrétinoïne dans la controverse sur les traitements de l'acné :L'isotrétinoïne est connue par tout le mode et tout le monde l'emploie un peu à sa façon.Quelques idées fortes:Ne plus utiliser à fortes doses (1mg/kg) comme cela se faisait avant.La quantité totale butoir de 120 mg/kg n'a plus de raison d'être, on peut aller bien au-delà 150-200 mg/kg sans aucun problème.Les petites doses utilisées au très long cours de façon intermittente par exemple 10 mg trois ou quatre fois par semaine sont efficaces et ne posent pas de problèmes particuliers, un bilan biologique biannuel est amplement suffisant pour autant qu'il n'y ait pas d'hypercholestérolémie familiale connue.Que l'on débute un traitement par des doses de 0,1, 0,3 ou 0,5 mg/kg/j le résultat est exactement le même, il s'agit d'une information intéressante car cela veut dire que l'on peut guérir quelqu'un avec de minidoses lesquelles sont bien mieux tolérées.Avec les doses les plus faibles, le risque de récidive est en revanche supérieur. Certaines données suggèrent qu'une augmentation douce et progressive de la dose pourrait contrecarrer ce risque, mais cela semble difficile à réaliser en pratique car les modalités d'exécution (quand, comment, à quel rythme, pendant combien de temps) sont imprécises et très empiriques.L'isotrétinoïne est phototoxique, il y a donc tout intérêt à la prendre le soir.Il n'a pas d'inconvénient à utiliser des lasers vasculaires sous isotrétinoïne à petite dose. Les arrêts temporaires n'ont donc plus raison d'être.A petites doses l'isotréninoïne semble nettement moins toxique que les tétracyclines qui étaient antérieurement utiliséesA propos d'antibiotiques le plus approprié semble être la doxycycline que l'on prendra la soir pour éviter les problèmes de phototoxicité et il faut surtout retenir que la minocycline est à bannir radicalement (risque d'induction de lupus érythémateux systémique, d'hépatites potentiellement très agressives, de syndromes de Sweet et de pigmentations bleu grisâtre pratiquement indélébiles au niveau des jambes).Globalement les traitements topiques de l'acné ont une efficacité assez minime et donnent des résultats peu probants à l'exception des comédolytiques dont la trétinoïne reste le chef de file.`Un exercice indiscutablement souvent difficile sur le plan clinique, bien sûr pas en cas de présence de clous cornés ou de pustules palmaires (et plantaires) qui orientent directement vers le psoriasis, mais par exemple en cas de lésions érythémato-squameuses palmaires pures ou palmo-plantaires avec des hyperkératoses. Petit truc révélé par l'orateur dans le psoriasis les lésions cutanées sont en principe bien mieux délimitées que dans la dermatite hyperkératosique palmaire, dénomination qui paraît plus souhaitable que celle d'eczéma chronique palmaire qui regroupe diverses affections différentes.Cliniquement, l'examen des ongles est souvent une aide précieuse avec taches d'huile de Milian, hyperkératose sous-unguéale, plus rarement pitting dans le cas du psoriasis et lignes transversales de Beau montrant les poussées successives en cas d'eczéma chronique. Une absence totale de lésions unguéales penche plutôt en faveur de l'eczéma chroniqueL'examen histopathologique de biopsies n'est pas discriminant, en revanche la dermoscopie apparaît comme un très bon outil de différenciation entre les deux affections montrant des petits points jaune orange dans l'eczéma chronique palmaire mais pas dans le psoriasis où l'on retrouve essentiellement des squames blanchâtres. Dans l'avenir cette différenciation passera probablement par la pratique de mini-prélèvements pour essayer de mettre en évidence des interleukines spécifiques de chacune des deux affections, par exemple l'IL-23 que l'on trouve dans le psoriasis palmaire, mais pas dans l'eczéma chronique palmaire.Encore deux points à souligner, toujours penser à éliminer la possibilité d'une dermatite de contact pouvant engendrer un eczéma chronique de contact et ne pas oublier que certaines mycoses palmaires peuvent également donner le change d'où l'importance du prélèvement mycologique en cas de doute.Le traitement le plus efficace de l'eczéma chronique palmaire est l'alitrétinoïne per os qui n'est malheureusement pas disponible en Belgique, d'où l'obligation de se tourner vers nos proches voisins pour l'obtenir sans remboursement.Pour le psoriasis l'aprémilast semble une approche intéressante mais son usage n'est remboursé qu'en cas de psoriasis généralisé.Les agents visant IL-17 et IL-23 sont bien sûr efficaces mais ne sont pas remboursables dans le cadre du psoriasis palmo-plantaire.Dans une session dédiée à la dermatologie du visage, il a été déclaré que pour la rosacée, le traitement de choix d'entretien était l'isotrétinoïne à très faible dose, de l'ordre de 10 mg une à deux fois par semaine, traitement que l'on pouvait poursuivre sans problème pendant des années s'il le fallait, en association avec des applications topiques d'ivermectine gel 1% qui s'avère nettement plus efficace que le métronidazole topique que l'on a longtemps proposé et que l'on propose encore.