"L'approche n'est pas la bonne"

"Offrir un cadre réglementaire et financier structurel est une nécessité, mais l'approche n'est pas la bonne", estime Jean-Noël Godin, qui peut se targuer de connaître le sujet puisqu'il est également administrateur d'Arémis 1, asbl pionnière de l'HAD et des soins palliatifs à domicile en Belgique. "Évidemment, l'HAD nécessite des soins techniques complexes à domicile, et donc du personnel qualifié, un suivi, du télémonitoring. Mais il s'agit d'un problème de philosophie. Cela ne doit pas venir de l'hôpital pour aller vers l'ambulatoire, cela doit venir d'un constat commun de l'hôpital et de l'ambulatoire par rapport à une prise en charge plus adaptée à certains moments à domicile et à d'autres à l'hôpital. Le patient doit pouvoir évoluer entre domicile, hôpital et structures intermédiaires, mais l'initiative, l'organisation et le financement doivent être sui generis et gérés en commun par toutes les parties prenantes."Le premier point qui titille le GBO, mais également d'autres acteurs, est sémantique. "Dans la discussion de vendredi dernier, de nombreux intervenants - nous y avons adhéré tout de suite - ont souhaité remplacé le terme HAD par 'alternative à l'hôpital'", relate le directeur du GBO. "Ce n'est pas un point de vue antihospitalier, mais l'appellation, même si elle est largement utilisée dans la littérature, est ambiguë, et biaise toute l'approche en donnant la main à l'hôpital alors qu'elle devrait partir de la base, suivant le principe de subsidiarité.""Nous préférons, comme beaucoup, l'appellation "Alternative à l'hospitalisation". Car, en réalité, il s'agit de la prise en charge à domicile de soins techniques complexes a priori de type hospitalier. Le but est d'assurer au patient une prise en charge la meilleure possible en lui évitant si possible une hospitalisation et non de "remplacer l'admission en hôpital", comme certains le présentent. Nos autorités de santé doivent effectuer un changement radical de paradigme. ""La structuration de deux projets de soins (antibiothérapie par voie parentérale et administration de certains traitements anti-tumoraux dispensés par voie parentérale) ne peut se substituer à la mise en place d'une véritable politique de complémentarité entre cinq acteurs, agissant de manière concertée: patients, médecins généralistes, infirmiers à domicile et autres acteurs de première ligne, hôpitaux et mutuelles ", indique le GBO-Cartel. "Nous ne contestons pas le bien-fondé de ces deux projets, mais en partant de là pour créer les bases organisationnelle et budgétaire d'une véritable alternative à l'hospitalisation, Inami, SPF Santé publique et AFMPS font fausse route."La méthode de financement est également remise en cause. "Ancrer le projet dans la convention de la Commission de conventions hôpitaux-organismes assureurs, en y greffant des forfaits pour infirmiers et médecins spécialistes traduit un hospitalo-centrisme qui peut avoir pour conséquence une utilisation inadéquate des ressources. Car ce sont les soignants de première ligne qui connaissent le mieux les ressources humaines et domiciliaires disponibles sur le terrain et permettront d'éviter la mise sur pied de services sous- ou surdimensionnés.""Comme dans les projets 107 en santé mentale, il s'agit de réaffecter des budgets hospitaliers vers l'ambulatoire mais tous les acteurs doivent être sur pied d'égalité pour gérer ces budgets", commente Jean-Noël Godin. Pour le GBO-Cartel, si l'on veut mettre le patient au centre et appliquer le principe de subsidiarité, il faut articuler autour et avec le patient sur pied d'égalité tous les acteurs concernés. "Nous ne souhaitons pas minimiser le rôle de l'hôpital ou le mettre à l'écart, que du contraire", insiste Jean-Noël Godin, pour qui les échanges entre première et deuxième ligne rendent les choses bien plus intéressantes. "C'est l'occasion unique de faire travailler sur pied d'égalité, en complémentarité, la première et la seconde ligne. Il y a une série d'intervenants hospitaliers, bien sûr, mais il ne faut pas oublier les intervenants de première ligne, très variés, et le patient au milieu. Nous avons d'ailleurs émis l'idée d'avoir, à l'instar de la consultation oncologique multidisciplinaire, une concertation multidisciplinaire entre première et deuxième ligne pour la prise en charge de ce type de patients."Ainsi, le plan de soins et sa mise en oeuvre sont établis conjointement. Si des compétences sont manquantes, la première ligne doit alors recevoir une formation ad hoc, ou le personnel qualifié doit être transféré de la deuxième vers la première ligne. "Cette concertation multidisciplinaire devrait être formellement organisée."