La majorité des patients PID nécessite un traitement aux Ig

L'immunodéficience primaire (PID) "est une affection innée du système immunitaire, qui fait partie des maladies rares (fréquence < 1/2.000)", relate le Pr Haerynck. "L'erreur peut concerner le système immunitaire inné ou acquis, ou encore les deux. Plus de 60% des patients PID souffrent d'une carence en immunoglobulines - on parle d'un déficit en anticorps. Sur le plan clinique, cette maladie se manifeste par une sensibilité accrue aux infections, tant en été qu'en hiver. Parfois, une infection qui est bénigne pour le commun des mortels entraîne une admission en soins intensifs.""Nous constatons de plus en plus souvent que certains patients présentent simultanément une dysrégulation immunitaire, ce qui signifie qu'ils courent un risque accru de troubles auto-immuns (cytopénie auto-immune, hypothyroïdie, vitiligo... ) et/ou de prolifération lymphatique (lymphadénopathies chroniques non cancéreuses). Un petit groupe de patients présente un risque accru de tumeur maligne."Le spectre des présentations possibles est très large. Certains patients présentent à la fois une sensibilité accrue aux infections, des anomalies auto- immunes et une lymphoprolifération, alors que d'autres patients souffrent d'une cytopénie auto-immune ou d'une entéropathie auto-immune, par exemple, sans jamais avoir eu de prédisposition accrue aux infections. C'est d'ailleurs ce qui explique que le terme "immunodéficience primaire" cède de plus en plus la place, dans la littérature internationale, à la nouvelle appellation "inborn errors of immunity" (IEI) ou erreurs innées de l'immunité. Pour l'instant, en jargon, on continue à employer l'expression "immunodéficience primaire". À quel âge se manifestent la PID/les déficits en anticorps? Les formes graves apparaissent déjà chez les nourrissons, mais la plupart des PID se manifestent chez les enfants en âge de fréquenter l'école maternelle et parfois même seulement à l'âge adulte. On diagnostique de plus en plus souvent la PID chez les adultes grâce à une meilleure connaissance des différents tableaux cliniques. Alors qu'initialement, les adultes ne représentaient que 20% des PID dans notre hôpital, ils constituent maintenant 40% des cas. Que savons-nous à propos du substrat génétique? À ce jour, un peu plus de 480 défauts génétiques associés à la PID ont été décrits. Il s'en ajoute en moyenne un par mois. Cela signifie qu'il existe plus de 480 types de troubles immunitaires innés. On ne trouve toutefois d'anomalie du matériel génétique que chez 50 à 60% des patients PID, essentiellement chez ceux qui présentent une forme grave, soit la minorité. Quels sont les diagnostics les plus fréquents chez les patients souffrant d'un déficit en anticorps? L'hypogammaglobulinémie, le déficit en sous-classe d'IgG, le DICV (Common variable immune deficiency ou déficit immunitaire commun variable), le SPAD (Selective antipolysaccharide antibody deficiency ou déficit sélectif en anticorps antipolysaccharides) et l'agammaglobulinémie (maladie de Bruton). Le DICV est une maladie qui ne se manifeste qu'après l'âge de quatre ans et qui est associée à un déficit des taux d'IgG associé à un manque d'IgM et/ou d'IgA dans le sang. Le SPAD est le prototype d'une maladie dans laquelle les anticorps sont présents en quantité normale dans le sang, mais présentent une fonction altérée. Chez le patient souffrant de SPAD, la réponse anticorps à la capsule polysaccharidique des bactéries (pneumocoques, Haemophilus influenzae...) est altérée. Comment diagnostique-t-on un déficit en anticorps? Le diagnostic est établi par une prise de sang (avec différenciation des globules blancs) effectuée une fois l'infection complètement guérie. Le taux total d'anticorps et de sous-groupes est quantifié, ainsi que la réponse des anticorps à un vaccin, le cas échéant. Si les taux sont trop faibles à plusieurs reprises chez un patient présentant une sensibilité accrue aux infections, on évalue l'opportunité de procéder à un traitement de substitution par immunoglobulines, en concertation avec un expert en PID. Les tests génétiques ne sont nécessaires que pour les formes complexes. Le patient doit être suivi dans un centre expert en PID s'il existe une prédisposition génétique à la dysrégulation immunitaire ou si on a posé un diagnostic de DICV ou d'un autre trouble complexe des anticorps. Quel est le pronostic? Le déficit en anticorps persiste à vie chez 90% des patients. Ceux-ci doivent donc généralement bénéficier d'une thérapie de substitution par immunoglobulines durant toute leur vie. Un traitement précoce est important pour prévenir les lésions organiques telles que les bronchectasies. Les immunoglobulines constituent le seul traitement possible pour ce groupe d'affections. Cela a entraîné des situations pénibles pendant le deuxième hiver du covid (2021). Il y a eu une pénurie d'immunoglobulines, due à la fois à une augmentation de la demande et à une diminution des dons. Nous avons dû interrompre le traitement d'un certain nombre de patients. Un petit sous-groupe présente une hypogammaglobulinémie transitoire pendant l'enfance, causée par un retard temporaire de maturation du système immunitaire. Une sensibilité accrue aux infections peut persister chez ces enfants atteints d'hypogammaglobulinémie transitoire jusqu'à l'âge de 12 ans environ. Durant cette période, on leur administre des immunoglobulines. Peut-on prédire si l'hypogammaglobulinémie d'un enfant est transitoire? Notre labo de recherche PID (PIRL) est en train de perfectionner des tests sanguins, en collaboration avec les collègues du labo d'hémato-immunologie (biologie clinique) afin de mieux pouvoir étudier la fonction et la maturation des lymphocytes B et T. Cela peut nous aider à déterminer si le patient souffre d'un déficit transitoire ou permanent. Pour l'instant, en pratique, notre seul critère consiste à interrompre le traitement de substitution aux immunoglobulines pour vérifier si les taux normaux se maintiennent et si l'enfant reste en bonne santé clinique. Comment administre-on la thérapie aux immunoglobulines? La thérapie de substitution aux immunoglobulines est administrée très régulièrement. Il existe deux schémas. Soit on administre une dose élevée (400 à 500 mg/kg/dose) par voie intraveineuse une fois par mois, en hôpital de jour. Soit on procède à une injection sous-cutanée moins fortement dosée (à domicile, 100 à 200 mg/kg/dose) une à deux fois par semaine. Actuellement, c'est la formule la plus courante. Le traitement sous-cutané présente comme important avantage de maintenir un taux constant, comparable à la situation physiologique. En outre, des doses plus faibles entraînent moins d'effets secondaires. Soulignons encore que le traitement à domicile favorise l'observance du traitement et soulage les hôpitaux. Quels sont les effets secondaires de la thérapie de substitution aux immunoglobulines? Les immunoglobulines administrées à des fins thérapeutiques étant des corps étrangers, leur administration peut provoquer de la fièvre, des maux de tête et, très rarement, une méningite aseptique. Ces effets secondaires sont légèrement plus fréquents avec des doses mensuelles élevées qu'avec des doses hebdomadaires plus faibles. Que peut-on attendre de la thérapie de substitution? L'Inami procède au remboursement complet de la thérapie de substitution si le médecin peut démontrer chez le patient des valeurs trop basses ou inexistantes d'immunoglobulines, à l'origine d'une sensibilité accrue aux infections. En d'autres termes, la thérapie de substitution tient lieu de prévention anti-infectieuse. Jusqu'à présent, aucun argument ne permet d'affirmer qu'elle prévient également l'apparition de troubles lymphoprolifératifs ou auto-immuns. On administre cependant des doses élevées d'immunoglobulines aux patients souffrant déjà d'une maladie auto-immune (myasthénie grave, maladie de Kawasaki...), comme traitement immunomodulateur, afin de saturer les récepteurs Fc-gamma et d'interrompre ainsi l'activité des cellules auto-immunes. Combien de plasma faut-il pour traiter un patient PID pendant un an? Prenons le cas d'un enfant de deux ans qui pèse 12 kg. Il a besoin d'environ 2 grammes d'immunoglobulines par semaine. Au vu des 2 à 3 grammes d'immunoglobulines contenus dans un don de plasma de 650 ml, il faudra 35 à 52 dons de plasma par an - en moyenne 40. Un enfant de dix ans qui pèse 35 kg a besoin d'une dose hebdomadaire de 4 grammes, ce qui représente 80 dons par an. Toujours selon le même calcul, il faudra 160 dons de plasma pour un adulte de 70 kg. La dose requise pour ce patient adulte peut être fournie par 40 donneurs, pour autant que ceux-ci fassent régulièrement don de leur plasma, au rythme maximal autorisé - quatre fois par an. Y aura-t-il suffisamment de produits pour traiter tous les patients à l'avenir? C'est difficile à dire. Le nombre de patients PID va probablement continuer à augmenter grâce aux moyens diagnostiques de plus en plus sophistiqués. Malheureusement, la Belgique ne tient pas de registre national des PID. Nous n'avons donc aucune vue globale du nombre de patients à traiter et nous ne pouvons pas non plus nous hasarder à des prévisions. Nous ne pouvons qu'espérer l'arrivée prochaine de pareil registre.