Le diagnostic du diabète de type 1

Une polyurie accompagnée d'une augmentation de la sensation de soif et d'une polydipsie, une perte de poids et une fatigue sont les symptômes classiques d'un diabète de type 1 débutant chez un sujet pédiatrique. Les plaintes apparaissent de façon aiguë, sur une période d'une à quatre semaines. À la consultation initiale, on observera dans 40% à 60% des cas une acidocétose qui peut, dans les cas les plus graves, représenter une menace potentielle pour le pronostic vital. Les enfants qui souffrent d'un diabète de type 1 auront immédiatement besoin d'un apport d'insuline. La production au niveau du pancréas diminue effet d'autant plus vite que le patient est jeune, ce qui explique aussi pourquoi la glycémie est plus difficile à contrôler dans ce groupe d'âge. Certains sujets connaîtront une période de "lune de miel" juste après le diagnostic: l'apport d'insuline exogène permet d'offrir au pancréas un peu de répit qui l'aidera temporairement à mieux fonctionner. Les doses peuvent alors être réduites voire complètement supprimées... Malheureusement, cette phase d'amélioration persiste rarement plus de douze mois. " Chez un individu symptomatique, l'un des trois éléments suivants suffira à confirmer le diagnostic de diabète: une glycémie à jeun > 125 mg/dl, une glycémie aléatoire ? 200 mg/dl ou une HbA1c ? 6,5%", explique le Pr Robert Hilbrands. "Dans ce cas de figure, le renvoi urgent à un diabétologue/endocrinologue sera indiqué. Le recours aux marqueurs biologiques pourra apporter une confirmation supplémentaire du diagnostic de diabète de type 1 - nous aurons l'occasion d'y revenir." Le type 1 représente 5 à 10% de l'ensemble des cas de diabète, ce qui correspond dans notre pays à environ 60.000 patients. "Il convient toutefois d'interpréter ces données avec une certaine prudence", précise le diabétologue bruxellois. "Les erreurs de classification sont en effet nombreuses: on estime que 40% des diabètes de type 1 de novo sont diagnostiqués à tort comme des type 2. Ce problème concerne surtout les patients chez qui la maladie apparaît à l'âge adulte, et ce pour plusieurs raisons. Tout d'abord, les médecins sont encore trop peu conscients du fait que le diabète de type 1 peut aussi se manifester plus tard dans la vie. Ensuite, il peut arriver qu'un diabète de type 1 se présente chez l'adulte comme un type 2, parce que le patient n'a pas immédiatement besoin d'insuline. Ces dernières années, nous avons de plus en plus pris conscience que le diabète de type 1 est une maladie hétérogène, en ce sens que la perte des cellules bêta ne se produit pas au même rythme chez tous les patients - c'est aussi ce qui explique pourquoi les symptômes caractéristiques (polyurie, polydipsie) et l'acidocétose sont moins souvent présents chez les sujets adultes. En outre, avec la prévalence croissante de l'obésité (y compris, du reste, chez les enfants et les jeunes), on aura facilement tendance, face à des valeurs glycémiques perturbées, à penser d'emblée à un diabète de type 2." Il est toutefois important que le diagnostic de diabète de type 1 puisse être posé rapidement. "Chez certains adultes qui en sont atteints, les antidiabétiques oraux permettront certes de garder la glycémie sous contrôle pendant quelque temps, mais il n'en est pas moins souhaitable d'introduire l'insuline le plus tôt possible parce que cela permettra de freiner la destruction des cellules bêta", explique Robert Hilbrands. "En cas de diabète de type 1, plus on sollicite le pancréas, plus son état se dégradera rapidement. C'est aussi pour cela qu'on évitera de traiter les diabétiques de type1 adultes ne nécessitant pas d'insuline au moyen d'une sulfonylurée: en stimulant la production d'insuline par le pancréas, ce type de traitement va trop solliciter l'organe. Mentionnons aussi que les inhibiteurs du SGLT2, de leur côté, augmentent le risque d'acidocétose chez les diabétiques de type 1." En guise de règle générale, le Pr Hilbrands cite les situations où il faudrait d'emblée, face à une glycémie perturbée, envisager un diabète de type 1: chez un patient jeune (< 40 ans), chez un patient plus âgé dont le BMI est faible (< 25 kg/m2), en présence d'autres maladies auto-immunes (p.ex. de la thyroïde) chez le patient ou ses parents proches, lorsque le diabète s'avère difficile à contrôler par des traitements oraux, lorsque le patient développe facilement une acidocétose (p.ex. en cas d'infection) ou qu'il présente une perte de poids inexpliquée. En présence d'un ou plusieurs de ces critères, cela vaut la peine de dépister rapidement les anticorps dirigés contre le pancréas, un diagnostic de diabète de type 1 auto-immun n'étant exclu que lorsque le résultat est négatif. Chez les enfants et jeunes adultes de moins de 30 ans, on retrouve souvent plusieurs types d'anticorps, dont généralement des anticorps anti-insuline. Chez les adultes plus âgés, on procèdera principalement au dosage des anticorps anti-GAD (acide glutamique decarboxylase) et des anticorps anti-îlots de Langerhans ; il est possible que ceux-ci disparaissent dans le décours de la maladie. La mesure du peptide C aussi peut avoir son utilité dans le diagnostic du diabète de type 1. "Il s'agit toutefois d'un test un peu plus difficile à interpréter", nuance le Pr Hilbrands. "Une glycémie élevée avec un faible taux de peptide C trahira probablement un diabète de type 1. Néanmoins, comme je l'ai dit plus haut, la gravité du déficit en insuline au moment du diagnostic peut varier d'un patient à l'autre. En outre, une glycémie élevée va entraver (encore plus) la production d'insuline par le pancréas (glucotoxicité), ce qui peut déjà en soi déboucher sur un faible taux de peptide C. Mieux vaut donc ne mesurer cette valeur qu'un mois après que le patient a été stabilisé par l'administration d'insuline pour se faire une idée de la fonction pancréatique résiduelle."