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Dans la révision des critères diagnostiques de 2010, une dissémination spatiale et temporelle des lésions devait être démontrée pour établir le diagnostic de SEP à l'IRM. Dans la révision de 20171, la dissémination temporelle peut être remplacée par la présence de bandes oligoclonales dans le liquide céphalorachidien (LCR) chez un patient présentant une dissémination spatiale des lésions (au moins une lésion dans au moins deux territoires caractéristiques - périventriculaire, juxtacortical, sous-tentoriel ou médullaire). Contrairement aux anciens critères, les lésions symptomatiques ou asymptomatiques qui sont rehaussées par le gadolinium peuvent désormais entrer en ligne de compte dans la dissémination temporelle et spatiale. Par ailleurs, les lésions corticales peuvent aussi, en plus des lésions juxtacorticales, étayer la dissémination spatiale.En bref, la révision est supposée faciliter le diagnostic. Quelques auteurs ont examiné ce qu'il en était réellement dans la pratique. 2La première patiente (23 ans) a une hypoesthésie gauche (à partir de la poitrine) et des paresthésies dans les mains. L'IRM montre deux lésions T2 dans le cerveau et deux lésions T1 symptomatiques rehaussées par le gadolinium dans la moelle épinière. Autrefois, ces clichés pondérés en T1 n'auraient pas suffi pour le diagnostic de dissémination temporelle. Aujourd'hui, les chercheurs suggèrent qu'il ne faut plus faire de distinction entre lésions symptomatiques ou non. Mieux encore, certaines études rapportent que les lésions symptomatiques identifient les patients SEP avec plus de sensibilité et de précision, sans perte de spécificité.Un homme de 27 ans présente un flou visuel (1/10) depuis une semaine, accompagné de mouvements oculaires douloureux. L'IRM révèle plusieurs lésions T2 (= dissémination spatiale), sans aucune lésion rehaussée. Mais des bandes oligoclonales sont démontrées dans le LCR, ce qui indique la synthèse locale d'anticorps dans le système nerveux central. Voilà qui confirme le diagnostic de SEP. Indépendamment de l'IRM, la présence de bandes oligoclonales multiplie par deux le risque d'une 2e poussée par rapport à l'absence de bandes oligoclonales. La présence de bandes oligoclonales constitue donc le meilleur marqueur biologique de conversion en SEP.La troisième patiente (24 ans) a les mêmes symptômes que le précédent, mais survenus brutalement à l'oeil droit. Le LCR présente des bandes oligoclonales mais est par ailleurs normal. L'IRM cérébrale révèle une lésion à gauche sur le cliché pondéré en T2 dans l'aire péri-fornix de la substance blanche et une légère hyperintensité dans le nerf optique. Il ne s'agit pas d'une SEP, mais d'une névrite optique. Le nerf optique n'est d'ailleurs pas une zone caractéristique pour les lésions de SEP. La patiente est traitée par méthylprednisolone IV à forte dose (1 g/jour pendant cinq jours) et retrouve une vue à peu près normale après 14 jours.Les auteurs s'accordent donc à dire que les recommandations révisées permettent un diagnostic précoce, et donc un traitement précoce en vue de stopper l'évolution de la maladie. Ils soulignent toutefois la nécessité de les appliquer à la lettre, y compris l'analyse du LCR, afin d'éviter toute erreur de diagnostic et de traitement.