Nouveaux traitements biologiques pour l'asthme sévère chez les enfants

Tout d'abord, le Dr Pijnenburg souligne que l'asthme sévère chez les enfants est très rare. Pour pouvoir parler d'asthme sévère, il faut que plusieurs conditions strictes soient remplies. Avant d'établir le diagnostic, il est important qu'une équipe pluridisciplinaire discute du dossier du patient pour s'assurer qu'il s'agit réellement d'asthme sévère. En effet, une étude néerlandaise a montré que sur les 142 enfants référés pour asthme non contrôlé, seulement quatre (2,8 %) souffraient d'asthme sévère (voir figure 1) 1. Chez les 138 autres (97,8 %), on a identifié des causes classiques du non-contrôle de l'asthme, telles qu'une faible observance thérapeutique, de mauvaises techniques d'inhalation, une exposition environnementale défavorable et des comorbidités. L'asthme sévère, pour lequel l'utilisation de médicaments biologiques devrait être envisagée, est donc très rare.Afin d'expliquer les différents effets des médicaments biologiques sur l'asthme, le Dr Pijnenburg insiste sur sa pathogenèse. Parmi les mécanismes inflammatoires associés à l'asthme, on distingue les inflammations de type 2 des inflammations non de type 2. Dans le cas des inflammations de type 2, il existe une phase de reconnaissance d'un allergène par l'organisme, ce qui entraîne une cascade de réactions dans lesquelles différentes cytokines sont activées, notamment l'IL-5, l'IL-4 et l'IL-13. Le résultat final est la production d'anticorps IgE ou l'activation d'éosinophiles. Dans le cas des inflammations non de type 2, il y a une activation directe par les irritants, les microbes et les virus, qui conduit à l'activation des neutrophiles. Cette forme d'asthme est toutefois moins fréquente chez les enfants.L'omalizumab est le traitement biologique le plus testé chez les enfants. L'omalizumab se lie aux anticorps IgE libres et bloque ainsi la liaison au récepteur aux IgE. Il peut être utilisé à partir de l'âge de six ans. Dans les différentes études cliniques et études en pratique réelle où l'omalizumab a été étudié, une amélioration significative du nombre de crises d'asthme a toujours été constatée. Le profil de sécurité a également été jugé acceptable. On retrouve, parmi les prédicteurs de la réponse à l'omalizumab, la quantité d'oxyde nitrique expiré, les éosinophiles sanguins, l'IMC et le Vems. Il est toutefois évident que d'autres facteurs jouent un rôle. Un traitement par omalizumab coûte cher. Aux Pays-Bas, les coûts varient entre 2 470 et 39.520 euros par an. Le RCED (rapport coût-efficacité différentiel) pour les enfants est élevé : 90 000 euros par Qaly (année de vie corrigée du facteur qualité) gagnée. Cela signifie que dans de nombreux pays, le traitement n'est pas abordable. Il serait donc important d'identifier davantage les biomarqueurs qui permettent de mieux prédire la réponse à l'omalizumab.En Europe, le mépolizumab a également été enregistré pour traiter l'asthme éosinophilique chez les enfants de plus de six ans. Le mépolizumab bloque la liaison de l'IL-5 à son récepteur à la surface des éosinophiles. D es études cliniques ont montré une réduction des crises d'asthme et une amélioration de la qualité de vie des adultes et des adolescents. Cependant, le nombre d'adolescents ayant participé aux études était très restreint. Le benralizumab et le reslizumab sont deux autres traitements anti-IL-5 utilisés contre l'asthme éosinophilique chez les enfants de plus de 12 ans. Le dupilumab est également un traitement possible. Il bloque l'activité de l'IL-4 et de l'IL-13 et peut être utilisé dès l'âge de 12 ans. Pour tous ces nouveaux traitements biologiques, les données cliniques chez les enfants sont très limitées.Les raisons pour lesquelles si peu d'études cliniques ont été conduites chez les enfants sont les suivantes : le nombre de cas d'asthme sévère chez les enfants est inférieur à celui des adultes, les phénotypes de l'asthme sont moins bien caractérisés et il est plus difficile de faire participer les enfants à ces études, qui comportent souvent des interventions complexes. Afin d'améliorer cette situation à l'avenir, le projet européen Space est en cours et a pour objectif de développer un registre observationnel prospectif des enfants souffrant d'asthme sévère et de mettre en place une infrastructure qui puisse soutenir de futures études 2.Il est donc essentiel, pour tous les nouveaux traitements biologiques, de mener suffisamment de recherches cliniques pédiatriques, d'identifier les biomarqueurs, mais aussi de réduire les coûts.