Dans un bon mois, les Belges voteront pour de nouvelles politiques régionale et nationale, les deux niveaux de pouvoir qui concentrent le gros des compétences en matière de santé. Ne négligeons pas le scrutin européen, échelon où la tendance est à l'interprétation de plus en plus de compétences en la matière. Mais restons chez nous, où la santé semble avoir pris une place aussi grande que celle de l'énergie et de la fiscalité dans les programmes politiques. À tel point que le choix de ce 9 juin pourrait redessiner le visage de la politique de santé publique belge. Et peut-être venir secouer un acquis vieux de presque 30 ans...

Chose rare sur la scène politique, tous les partis francophones s'accordent sur une priorité: sortir des quotas Inami. Tous? Presque: le MR fait figure d'exception, puisqu'il est le seul à ne pas réclamer l'abandon du mécanisme. Pour endiguer la pénurie de médecins qui sévit dans certaines zones géographiques et spécialités médicales, le parti libéral évoque plutôt la contrainte, au nom de la solidarité sociale. Voilà que les bleus font du rouge! Mais mettons un instant de côté le parti qui en fait voir de toutes les couleurs, et envisageons cette sortie du contingentement, portée par les cinq autres groupes.

Si l'offre augmente, la demande va suivre

Le premier contingentement Inami date de 1997. À l'époque, l'explosion du nombre de médecins fait craindre la même tendance pour les dépenses publiques en matière de soins. Le Trésor angoisse que l'offre n'induise la demande. "Un tel effet a été démontré", confirme le Dr Jonas Brouwers, ex-président du Vaso (pendant néerlandophone de la Délégation des médecins francophones en formation). "Lorsque les médecins voient leurs revenus diminuer en raison d'un manque de pathologies à traiter, ils pourraient facturer davantage d'actes inutiles. Avec un afflux illimité dans la profession médicale, c'est inévitable, et les dépenses de santé exploseraient encore davantage."

Le médecin en formation en orthopédie est également représentant de la Communauté flamande à la Commission de planification de l'offre médicale. Pour lui, le contingentement garantit également une formation de qualité. "Il est impossible de fournir une formation professionnelle comme la médecine avec suffisamment d'expérience pratique et de pathologies à traiter avec un afflux illimité d'étudiants. Permettre à tout le monde de rejoindre la formation sans restriction entraînerait une baisse de la qualité de l'enseignement et une augmentation du coût de l'éducation." Autrement dit: "Pour être un bon médecin, il faut voir suffisamment de patients".

Une Wallonie qui a vécu au-dessus de ses moyens

La Dre Françoise Smets, pédiatre, doyenne de la faculté de médecine de l'UCLouvain et prochaine rectrice de l'université, est également représentante de la Communauté française à la Commission de planification. Pour elle, les quotas Inami ne sont pas complètement stupides. "Lever ces limites et former deux fois plus de médecins qu'aujourd'hui ne résoudra ni les problèmes de spécialités en pénurie, ni les problèmes de zones en pénurie, tant qu'on n'a pas touché aux conditions de vie et de travail des médecins. Si, en plus, les étudiants en médecine sont moins bien formés à cause de leur nombre, ce sera une catastrophe pour la population. Oui, on aura peut-être accès à un médecin dans un délai très court, mais sera-t-on sûr d'être bien soigné? C'est beaucoup moins certain."

Et le Dr Brouwers d'asséner: "L'appel à l'abolition des quotas Inami est une déclaration populiste et simpliste. Il n'a pas été démontré que l'admission illimitée d'étudiants résoudrait nos points critiques dans certaines disciplines médicales." Il pointe du doigt le sud du pays: "La Fédération Wallonie-Bruxelles (FWB) en est le meilleur exemple: elle a permis une admission illimitée pendant des années, et pourtant, il y a encore des pénuries dans certaines disciplines." S'il estime le mot "rancune" un peu fort, il confirme que la Flandre n'est pas ravie face à un "déséquilibre objectif" dans l'application du contingentement légal entre les deux communautés: "En FWB, le contingentement n'a jamais vraiment été accepté et un nombre croissant de médecins ont été admis par rapport aux quotas prévus. C'est très douloureux pour un étudiant flamand de ne pas être admis à cause du contingentement et de voir qu'en FWB, cela n'a jamais été pris en compte et que l'on pouvait toujours entamer la formation..."

Modifier la répartition des sous-quotas entre spécialités...

À ce stade, deux pistes pourraient être envisagées. La première est soufflée par le jeune représentant de la Communauté flamande: "La clé réside dans les sous-quotas, où chaque communauté peut déterminer, au sein de son quota global, le nombre d'étudiants commençant dans chaque discipline. De cette manière, celles présentant de graves pénuries peuvent être stimulées et d'autres peuvent être freinées. La FWB détient cette clé depuis 2014!" Une clé parfois difficile à appliquer. Pour la Dre Smets, un des écueils est le pourcentage de généralistes dans les sous-quotas. "Depuis quelques années, en Communauté française, on forme au minimum 43% de généralistes. Il y a une grosse pression des politiques de monter à 50%, parce que c'est porteur sur le plan électoral."

Pour la doyenne de la faculté de médecine, ce n'est pas tant le taux qui pose problème, mais la méthode de calcul. "Travailler en pourcentage, c'est un très mauvais calcul. Je pense qu'on devrait travailler en nombre absolu pour chaque spécialité, y compris la médecine générale, en regardant où il y a un manque urgent à combler. Les chiffres qu'on a nous le permettent. On a beaucoup favorisé la médecine générale ces dernières années. Beaucoup de jeunes généralistes vont arriver à disposition de la population. Mais il ne faut pas négliger les besoins d'autres spécialités. Aujourd'hui, une dizaine de spécialistes supplémentaires formés feraient déjà une grosse différence. Or le pourcentage dédié à la médecine générale ferme les portes d'autres spécialités en pénurie à plusieurs dizaines d'étudiants."

... ou installer des sous-quotas d'établissement?

L'autre piste a été suggérée par Pascal Mertens, directeur général de Vivalia en province du Luxembourg, forcément très au fait de la pénurie géographique. Pourquoi pas des "sous-quotas d'établissement" en combinaison aux quotas par spécialité? En fonction de l'échelle géographique déterminée, la répartition des numéros Inami ne se ferait plus uniquement entre généralistes, ophtalmologues, dermatologues, pédiatres... mais plutôt selon une formule "x numéros Inami pour la médecine générale en province de Luxembourg, x numéros Inami pour l'ophtalmologie pour l'arrondissement de Mons,..."

La panacée? Pas forcément, pour la Dre Smets: "Même avec la contrainte d'y conditionner un numéro Inami, on ne pourra jamais forcer des étudiants à se diriger là où ils ne le souhaitent pas. Casés dans une spécialité dont ils ne veulent pas, ils retenteront un nouveau concours, ou arrêteront d'être médecins et feront autre chose de leur diplôme. Concernant l'affectation à une zone géographique, on peut imaginer qu'il y ait un concours d'accès dans chaque spécialité. Le premier classé en dermatologie pourra choisir s'il veut s'installer à Bruxelles, à Namur ou ailleurs, et le dernier classé pourra avoir une place de dermatologue, mais seulement s'il accepte d'aller travailler dans une zone moins attractive." Les zones en pénurie se retrouveraient alors avec les "moins bons médecins". S'ils ne sont pas déjà partis, parce qu'une obligation d'installation à long terme ne tiendrait jamais dans le temps, d'un point de vue légal. L'exemple de l'échec en France soutient le propos.

Pour la pédiatre, chacun devra y mettre du sien pour résoudre la pénurie. "Avant tout, il faut s'assurer que toutes les régions soient rendues attractives pour l'installation des médecins." Ensuite, si elle répète encore une fois sa défaveur envers la contrainte globale d'établissement proposée par le MR, mesure qu'elle qualifie de populiste, la Dre Smets imagine quelques mesures de solidarité imposées aux praticiens: "On pourrait mettre en place un système où tous les médecins, dans un périmètre relativement proche autour d'une zone en pénurie, ont l'obligation une ou deux fois par mois d'aller y travailler pour une garde ou des consultations ; on peut aussi imaginer que tout spécialiste qui peut pratiquer hors de l'hôpital doive garder un certain temps de travail dans l'hôpital... mais avant ça, il faut mettre en place des conditions de vie respectueuses de ces médecins qui vont travailler à gauche et à droite!"

L'exemple de l'ophtalmologie

Partout dans le Royaume, on entend qu'il faut six à 12 mois pour obtenir un rendez-vous chez l'ophtalmologue. L'exemple de cette spécialité montre la complexité qui fait que chaque pénurie médicale est différente. "Le patient belge a l'habitude de pouvoir prendre rendez-vous chez qui il veut", regrette la Dre Françoise Smets. "Une simple prescription de lunettes sans pathologie associée peut être réalisée par d'autres personnes formées pour évaluer la vision. Une grande partie des consultations chez les ophtalmologues sont donc engorgées par des gens qui ne devraient pas s'y trouver. Mais certains veulent protéger leur situation comptable et s'assurer suffisamment de consultations... À l'inverse, les ophtalmologues ne sont pas nécessairement formés pour opérer des cataractes, or c'est un besoin fréquent de la population, pour lequel il faut un ophtalmologue. Il faut donc veiller à ce que les maîtres de stage forment les assistants aux choses vraiment indispensables, et sortir d'un certain protectionnisme. L'ophtalmologie est souvent citée comme spécialité en pénurie. On a une grosse pression politique pour y ouvrir plus de places, mais sans réflexion sous-jacente, ça ne résoudra pas d'office le problème..."

L'OPINION DE LA DEMEFF

Une vision stratégique pour une santé durable

Face à la pénurie de médecins en Belgique, la réforme des quotas Inami est devenue une nécessité impérieuse. L'augmentation des places pour les étudiants en médecine, atteignant un nombre record en Wallonie et à Bruxelles, témoigne d'une réponse initiale à cette crise. Toutefois, cette mesure ne suffira pas sans une stratégie globale qui prenne en compte les besoins spécifiques en termes de répartition géographique et de spécialités médicales. La dépendance à l'aide de médecins étrangers durant la crise du covid-19 a illustré l'importance d'une approche intégrée pour renforcer nos systèmes de santé. Une stratégie à long terme pour l'autosuffisance médicale est nécessaire, afin de minimiser la dépendance aux médecins formés à l'étranger. Par ailleurs, la pénurie spécifique de médecins généralistes néerlandophones à Bruxelles souligne les défis liés aux disparités régionales et linguistiques dans l'accès aux soins. Le témoignage du Pr Patrick Van de Voorde, urgentiste, illustre bien la situation critique dans les services d'urgences où l'augmentation du nombre de cas, le départ de nombreux médecins et les nouvelles aspirations de jeunes médecins à un équilibre entre vie privée et vie professionnelle nécessitent une révision urgente des quotas Inami. La médecine d'urgence, en sa qualité de première ligne de l'hôpital, n'est que le premier reflet d'une crise plus large qui risque d'atteindre tous les services. En tant qu'association de défense des médecins en formation, nous insistons sur l'importance d'une gestion réfléchie de l'augmentation des quotas Inami. Il est crucial de garantir une formation de qualité et un environnement d'apprentissage sécurisant pour tous les médecins en formation, en veillant à une répartition équitable des étudiants et à l'accès à une expérience clinique suffisante. Nous appelons à une réforme des quotas Inami qui ne se limite pas à augmenter le nombre de médecins, mais qui optimise leur distribution et spécialisation selon les besoins réels de la population. Chaque citoyen belge doit avoir accès à des soins de qualité, dispensés par des médecins bien formés et bien répartis à travers le pays.

Dans un bon mois, les Belges voteront pour de nouvelles politiques régionale et nationale, les deux niveaux de pouvoir qui concentrent le gros des compétences en matière de santé. Ne négligeons pas le scrutin européen, échelon où la tendance est à l'interprétation de plus en plus de compétences en la matière. Mais restons chez nous, où la santé semble avoir pris une place aussi grande que celle de l'énergie et de la fiscalité dans les programmes politiques. À tel point que le choix de ce 9 juin pourrait redessiner le visage de la politique de santé publique belge. Et peut-être venir secouer un acquis vieux de presque 30 ans... Chose rare sur la scène politique, tous les partis francophones s'accordent sur une priorité: sortir des quotas Inami. Tous? Presque: le MR fait figure d'exception, puisqu'il est le seul à ne pas réclamer l'abandon du mécanisme. Pour endiguer la pénurie de médecins qui sévit dans certaines zones géographiques et spécialités médicales, le parti libéral évoque plutôt la contrainte, au nom de la solidarité sociale. Voilà que les bleus font du rouge! Mais mettons un instant de côté le parti qui en fait voir de toutes les couleurs, et envisageons cette sortie du contingentement, portée par les cinq autres groupes. Le premier contingentement Inami date de 1997. À l'époque, l'explosion du nombre de médecins fait craindre la même tendance pour les dépenses publiques en matière de soins. Le Trésor angoisse que l'offre n'induise la demande. "Un tel effet a été démontré", confirme le Dr Jonas Brouwers, ex-président du Vaso (pendant néerlandophone de la Délégation des médecins francophones en formation). "Lorsque les médecins voient leurs revenus diminuer en raison d'un manque de pathologies à traiter, ils pourraient facturer davantage d'actes inutiles. Avec un afflux illimité dans la profession médicale, c'est inévitable, et les dépenses de santé exploseraient encore davantage."Le médecin en formation en orthopédie est également représentant de la Communauté flamande à la Commission de planification de l'offre médicale. Pour lui, le contingentement garantit également une formation de qualité. "Il est impossible de fournir une formation professionnelle comme la médecine avec suffisamment d'expérience pratique et de pathologies à traiter avec un afflux illimité d'étudiants. Permettre à tout le monde de rejoindre la formation sans restriction entraînerait une baisse de la qualité de l'enseignement et une augmentation du coût de l'éducation." Autrement dit: "Pour être un bon médecin, il faut voir suffisamment de patients".La Dre Françoise Smets, pédiatre, doyenne de la faculté de médecine de l'UCLouvain et prochaine rectrice de l'université, est également représentante de la Communauté française à la Commission de planification. Pour elle, les quotas Inami ne sont pas complètement stupides. "Lever ces limites et former deux fois plus de médecins qu'aujourd'hui ne résoudra ni les problèmes de spécialités en pénurie, ni les problèmes de zones en pénurie, tant qu'on n'a pas touché aux conditions de vie et de travail des médecins. Si, en plus, les étudiants en médecine sont moins bien formés à cause de leur nombre, ce sera une catastrophe pour la population. Oui, on aura peut-être accès à un médecin dans un délai très court, mais sera-t-on sûr d'être bien soigné? C'est beaucoup moins certain."Et le Dr Brouwers d'asséner: "L'appel à l'abolition des quotas Inami est une déclaration populiste et simpliste. Il n'a pas été démontré que l'admission illimitée d'étudiants résoudrait nos points critiques dans certaines disciplines médicales." Il pointe du doigt le sud du pays: "La Fédération Wallonie-Bruxelles (FWB) en est le meilleur exemple: elle a permis une admission illimitée pendant des années, et pourtant, il y a encore des pénuries dans certaines disciplines." S'il estime le mot "rancune" un peu fort, il confirme que la Flandre n'est pas ravie face à un "déséquilibre objectif" dans l'application du contingentement légal entre les deux communautés: "En FWB, le contingentement n'a jamais vraiment été accepté et un nombre croissant de médecins ont été admis par rapport aux quotas prévus. C'est très douloureux pour un étudiant flamand de ne pas être admis à cause du contingentement et de voir qu'en FWB, cela n'a jamais été pris en compte et que l'on pouvait toujours entamer la formation..."À ce stade, deux pistes pourraient être envisagées. La première est soufflée par le jeune représentant de la Communauté flamande: "La clé réside dans les sous-quotas, où chaque communauté peut déterminer, au sein de son quota global, le nombre d'étudiants commençant dans chaque discipline. De cette manière, celles présentant de graves pénuries peuvent être stimulées et d'autres peuvent être freinées. La FWB détient cette clé depuis 2014!" Une clé parfois difficile à appliquer. Pour la Dre Smets, un des écueils est le pourcentage de généralistes dans les sous-quotas. "Depuis quelques années, en Communauté française, on forme au minimum 43% de généralistes. Il y a une grosse pression des politiques de monter à 50%, parce que c'est porteur sur le plan électoral."Pour la doyenne de la faculté de médecine, ce n'est pas tant le taux qui pose problème, mais la méthode de calcul. "Travailler en pourcentage, c'est un très mauvais calcul. Je pense qu'on devrait travailler en nombre absolu pour chaque spécialité, y compris la médecine générale, en regardant où il y a un manque urgent à combler. Les chiffres qu'on a nous le permettent. On a beaucoup favorisé la médecine générale ces dernières années. Beaucoup de jeunes généralistes vont arriver à disposition de la population. Mais il ne faut pas négliger les besoins d'autres spécialités. Aujourd'hui, une dizaine de spécialistes supplémentaires formés feraient déjà une grosse différence. Or le pourcentage dédié à la médecine générale ferme les portes d'autres spécialités en pénurie à plusieurs dizaines d'étudiants."L'autre piste a été suggérée par Pascal Mertens, directeur général de Vivalia en province du Luxembourg, forcément très au fait de la pénurie géographique. Pourquoi pas des "sous-quotas d'établissement" en combinaison aux quotas par spécialité? En fonction de l'échelle géographique déterminée, la répartition des numéros Inami ne se ferait plus uniquement entre généralistes, ophtalmologues, dermatologues, pédiatres... mais plutôt selon une formule "x numéros Inami pour la médecine générale en province de Luxembourg, x numéros Inami pour l'ophtalmologie pour l'arrondissement de Mons,..." La panacée? Pas forcément, pour la Dre Smets: "Même avec la contrainte d'y conditionner un numéro Inami, on ne pourra jamais forcer des étudiants à se diriger là où ils ne le souhaitent pas. Casés dans une spécialité dont ils ne veulent pas, ils retenteront un nouveau concours, ou arrêteront d'être médecins et feront autre chose de leur diplôme. Concernant l'affectation à une zone géographique, on peut imaginer qu'il y ait un concours d'accès dans chaque spécialité. Le premier classé en dermatologie pourra choisir s'il veut s'installer à Bruxelles, à Namur ou ailleurs, et le dernier classé pourra avoir une place de dermatologue, mais seulement s'il accepte d'aller travailler dans une zone moins attractive." Les zones en pénurie se retrouveraient alors avec les "moins bons médecins". S'ils ne sont pas déjà partis, parce qu'une obligation d'installation à long terme ne tiendrait jamais dans le temps, d'un point de vue légal. L'exemple de l'échec en France soutient le propos. Pour la pédiatre, chacun devra y mettre du sien pour résoudre la pénurie. "Avant tout, il faut s'assurer que toutes les régions soient rendues attractives pour l'installation des médecins." Ensuite, si elle répète encore une fois sa défaveur envers la contrainte globale d'établissement proposée par le MR, mesure qu'elle qualifie de populiste, la Dre Smets imagine quelques mesures de solidarité imposées aux praticiens: "On pourrait mettre en place un système où tous les médecins, dans un périmètre relativement proche autour d'une zone en pénurie, ont l'obligation une ou deux fois par mois d'aller y travailler pour une garde ou des consultations ; on peut aussi imaginer que tout spécialiste qui peut pratiquer hors de l'hôpital doive garder un certain temps de travail dans l'hôpital... mais avant ça, il faut mettre en place des conditions de vie respectueuses de ces médecins qui vont travailler à gauche et à droite!"