Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez l'homme. Toutefois, il n'est responsable que de 3% des décès parmi ceux-ci. Il s'agit d'un cancer d'évolution lente : le délai moyen d'apparition des métastases varie de 13 ans pour les tumeurs à risque faible, à 5 ans pour les tumeurs à risque élevé. Compte tenu de ce temps de progression, les trois quart des décès par cancer de la prostate surviennent après 75 ans.

PSA et sur-diagnostic

Plus aucun guideline ne recommande en routine le dosage du PSA chez les hommes asymptomatiques non informés et non consentants. Le dosage du PSA n'est d'ailleurs plus remboursé dans le cadre du dépistage en Belgique. Il est toutefois toujours recommandé en cas de symptômes évocateurs de cancer de la prostate et dans le suivi de ces cancers. Il est remboursé dans cette dernière indication.

"Le problème que l'on rencontre, depuis l'arrivée du PSA il y a bientôt 30 ans, c'est une augmentation de 300% de diagnostics supplémentaires de cancers de la prostate par rapport à l'ère pré-PSA", constate le Dr Entezari. "Maintenant, même si l'on diagnostique 300% de cancers en plus, il n'y a que 37% de mortalité spécifique qui a diminué. Ce qui veut dire que la prévalence de cancers de la prostate est élevée, mais que l'incidence sur la mortalité est faible. La discordance est grande et on constate un sur-diagnostic".

Surveillance active et watchfull waiting

Tout le débat du dépistage tourne autour de cette problématique. Finalement, pour pouvoir sauver quelques vies, on en abîme presqu'autant. "Ce sur-diagnostic génère un sur-traitement. Le dogme change aujourd'hui. On continue à diagnostiquer les cancers de prostate, mais il faut accepter que certains patients aient un cancer de la prostate avec lequel ils pourront vivre. C'est ce que l'on appelle la surveillance active. Et quand l'espérance de vie descend en-dessous de 10 ans (patients de 70 ans et plus par exemple), on parle même de watchfull waiting, c'est-à-dire que l'on est face à un patient qui a un cancer, on le monitore, mais on sait bien que l'on n'interviendra jamais".

L'avantage de cette surveillance active est qu'un patient sur deux n'aura pas besoin de traitement pour le cancer de la prostate dans sa vie. Ce qui permet d'éviter le sur-traitement et de palier le problème de sur-diagnostic. "Le problème ne se situe pas tant au niveau du diagnostic, mais plutôt dans le fait de dire au patient atteint d'un cancer de la prostate qu'il n'en mourra pas. Il faut par contre être beaucoup plus rapide sur la balle lorsqu'un patient est atteint d'une tumeur agressive".

Corrélé, le PSA est utile

Pour éviter le sur-diagnostic, le marqueur PSA a donc été mis sur la touche. Pourtant, le dosage PSA, corrélé notamment au toucher rectal, permet d'avoir une idée précise de l'évolution d'un cancer de la prostate.

Malheureusement, la féminisation de la profession amène dans son sillage une baisse de touchers rectaux. "Il faut savoir que 25% des cancers que l'on va diagnostiquer ont un PSA normal. Et le toucher rectal permet parfois de les détecter. Ce n'est donc pas inutile et il faut le maintenir en complément du dosage de PSA".

Il faut en outre accorder de l'importance à la cinétique du PSA. "Il ne faut pas se baser uniquement sur la valeur du PSA. C'est un marqueur très labile, qui peut être influencé par la pratique du vélo par exemple, des sondages vésicaux, une infection urinaire, une inflammation asymptomatique. Un premier PSA anormal ne justifie donc pas forcément un bilan extensif, mais il mérite au minimum un recontrôle dans les deux ou trois mois qui suivent. Si vous constatez par contre un PSA en constante augmentation, un bilan plus fouillé par échographie, par avis spécialisé, par résonance, se justifie".

Il faut donc en définitive veiller à l'évolution du PSA, tout en le corrélant à l'impression clinique et à l'échographie. "Si vous avez un patient dont le PSA est de 5 ng/ml et une prostate de 150 grammes à 50 ans, vous êtes plus enclin à imaginer que c'est un phénomène bénin. Le PSA, seul, sans les informations sur le volume de la prostate, sur le toucher de la prostate, est un examen qui n'est pas très utile. C'est un mauvais marqueur, difficile à interpréter. Par contre, corrélé à d'autres paramètres comme la cinétique de son évolution dans le temps, le toucher rectal, le volume échographique d'une prostate, le PSA devient plus pertinent. Et permet d'éviter des biopsies inutiles. Il faut donc recontrôler la valeur du PSA lorsque le dosage est élevé, en expliquant au patient de faire attention à certains hobbies qui peuvent tronquer l'analyse".

Le rôle de la première ligne

Le rôle de la première ligne dans l'évolution du dépistage du cancer de la prostate est prépondérant pour le Dr Entezari. "Elle va permettre de changer totalement la stratégie de dépistage. Actuellement, la stratégie est de proposer à tout le monde un PSA et continuer dans des périodes où c'est inutile. Continuer à screener et détecter un cancer de la prostate passé 75 ans chez un patient qui a un PSA à 2 ou 3 n'a aucun sens puisque statistiquement, il n'a que 0,5% de chance de mourir d'un cancer de la prostate. Par contre, il faut screener davantage de patients jeunes qui présentent des facteurs de risque".

Le dépistage précoce permettra d'avoir des tumeurs plus petites, plus faciles à contrôler et donc, in fine, de sauver des patients. "Il faut changer l'évolution et utiliser la comparaison avec le cancer colorectal", recommande le chef de service de St-Pierre. "Cela veut dire qu'il faut informer le patient par rapport au dépistage et ce qu'il implique. Il faut ensuite sensibiliser, créer des groupes à risque. Cela veut dire quoi ? À partir de 40-45 ans, on propose un dépistage. Si le PSA est faible (inférieur à 1ng/ml pour un patient de 45-50 ans), au lieu de faire le dépistage tous les ans, on pourrait très bien le faire tous les cinq ans. Et si à 60 ans, le PSA reste inférieur à 1ng/ml, arrêter le dépistage, sauf si le patient en fait la demande. Parce que statistiquement, il aura alors moins de chances de mourir d'un cancer de la prostate que d'un problème cardiovasculaire. Et cela représente un patient sur deux. A contrario, chez un patient qui présente un risque intermédiaire, soit un PSA à 45 ans entre 1 et 1,6 ng/ml, ou en-dessous de 2 ng/ml à 50 ans, il faut continuer le dépistage, mais peut-être tous les deux ou trois ans. On continuera pour ces patients à rester attentif à l'évolution. Ils représentent environ 25% de la population. Enfin, le patient à haut risque, c'est-à-dire présentant un PSA au-delà de 2 ng/ml à 50 ans, sera screené tous les ans. Car il a un risque plus élevé de développer un cancer de la prostate potentiellement létal".

Il faut donc stratifier et proposer un dépistage au niveau national chez tout le monde, à la manière de ce qui fait pour la recherche de sang occulte dans les celles, et établir sur cette base des groupes à risque, en tenant compte des facteurs familiaux et ethniques (voir encadré).

Cette méthode permettra d'avoir en sus un impact positif sur l'économie des soins de santé. "Évidemment, cela permettra de diminuer drastiquement les coûts des diagnostics et de créer des databases de population à risque".

Pas tous égaux face au cancer de la prostate

St-Pierre est un véritable carrefour des cultures au sein de Bruxelles. "Nous avons beaucoup de patients d'origine africaine. Ils ne présentent pas les mêmes cancers que les patients caucasiens", remarque le Dr Entezari. "C'est une nouvelle donnée que nous sommes en train d'exploiter. Il y avait un faisceau de présomptions sur base d'études précédentes, mais ce que nous retrouvons dans la pratique quotidienne, chez ces patients, ce sont des patients de plus en plus jeunes, avec des tumeurs de plus en plus agressives".

Il va y avoir une différence de dépistage, parce que, clairement, l'origine ethnique va avoir une incidence dans le cancer de la prostate. "Si par exemple, on reprend les recommandations américaines, le fait d'avoir un parent afro-américain qui a présenté un cancer de la prostate à l'âge de 55 ans, va préconiser de débuter le dépistage beaucoup plus tôt, vers 40-45 ans".

Le problème est que le patient africain ne représente pas une "norme" dans la consultation de Dr X. "Par contre, à St-Pierre, sur 50 procédures annuelles, on a une quinzaine de patients d'origine africaine, avec des tumeurs beaucoup plus agressives. On devrait adapter le dépistage, le rendre plus précis dans ce cas. Il faudrait individualiser le dépistage, l'adapter en fonction des facteurs de risque, comme l'origine ethnique".

L'avis du KCE

"Le dépistage par dosage du PSA est fort populaire, mais nous ne savons toujours pas très bien, à l'heure actuelle, de quel côté penche la balance bénéfices-risques de ce dépistage", explique le Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE). "D'un côté, on sait qu'il permet d'éviter deux décès par cancer de la prostate endéans les 15 ans pour mille sujets dépistés. D'un autre côté, nombre d'hommes qui ont passé ce test se trouvent confrontés à une tumeur dont ils n'auraient ressenti les effets que bien plus tard, voire jamais, tant l'évolution de ce cancer est généralement lente".

"Le KCE a justifié l'arrêt du remboursement du PSA dans le dépistage sur base d'une étude parue en 2009", commente le Dr Enterazi. "L'étude PLCO qui n'avait pas montré de différence entre le groupe de patients dépistés et le groupe témoin". Cette étude porteuse de nombreux biais avait été critiquée, principalement à cause d'une durée trop courte et d'un groupe témoin où beaucoup de patients à risque avaient déjà été dépistés, et donc d'un groupe témoin tronqué.

Une publication publiée tout récemment1 semble mettre fin à cette polémique en démontrant que cette étude, même biaisée, avec 7 ans de recul supplémentaire, semble démontrer un bénéfice du dépistage par PSA. "Mais est-ce que cela sera suffisant pour rembourser à nouveau le PSA ?", se demande le Dr Enterazi. "C'est une autre histoire".

Plus d'infos dans la brochure sur https://kce.fgov.be/fr/content/focus-sur-le-cancer-de-la-prostate

1. Lire l'article sur l'étude du Fred Hutchinson Cancer Research Center : https://www.fredhutch.org/en/news/releases/2017/09/prostate-cancer-screening-more-effective-at-reducing-mortality-than-previously-reported.html

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez l'homme. Toutefois, il n'est responsable que de 3% des décès parmi ceux-ci. Il s'agit d'un cancer d'évolution lente : le délai moyen d'apparition des métastases varie de 13 ans pour les tumeurs à risque faible, à 5 ans pour les tumeurs à risque élevé. Compte tenu de ce temps de progression, les trois quart des décès par cancer de la prostate surviennent après 75 ans.Plus aucun guideline ne recommande en routine le dosage du PSA chez les hommes asymptomatiques non informés et non consentants. Le dosage du PSA n'est d'ailleurs plus remboursé dans le cadre du dépistage en Belgique. Il est toutefois toujours recommandé en cas de symptômes évocateurs de cancer de la prostate et dans le suivi de ces cancers. Il est remboursé dans cette dernière indication."Le problème que l'on rencontre, depuis l'arrivée du PSA il y a bientôt 30 ans, c'est une augmentation de 300% de diagnostics supplémentaires de cancers de la prostate par rapport à l'ère pré-PSA", constate le Dr Entezari. "Maintenant, même si l'on diagnostique 300% de cancers en plus, il n'y a que 37% de mortalité spécifique qui a diminué. Ce qui veut dire que la prévalence de cancers de la prostate est élevée, mais que l'incidence sur la mortalité est faible. La discordance est grande et on constate un sur-diagnostic". Tout le débat du dépistage tourne autour de cette problématique. Finalement, pour pouvoir sauver quelques vies, on en abîme presqu'autant. "Ce sur-diagnostic génère un sur-traitement. Le dogme change aujourd'hui. On continue à diagnostiquer les cancers de prostate, mais il faut accepter que certains patients aient un cancer de la prostate avec lequel ils pourront vivre. C'est ce que l'on appelle la surveillance active. Et quand l'espérance de vie descend en-dessous de 10 ans (patients de 70 ans et plus par exemple), on parle même de watchfull waiting, c'est-à-dire que l'on est face à un patient qui a un cancer, on le monitore, mais on sait bien que l'on n'interviendra jamais". L'avantage de cette surveillance active est qu'un patient sur deux n'aura pas besoin de traitement pour le cancer de la prostate dans sa vie. Ce qui permet d'éviter le sur-traitement et de palier le problème de sur-diagnostic. "Le problème ne se situe pas tant au niveau du diagnostic, mais plutôt dans le fait de dire au patient atteint d'un cancer de la prostate qu'il n'en mourra pas. Il faut par contre être beaucoup plus rapide sur la balle lorsqu'un patient est atteint d'une tumeur agressive". Pour éviter le sur-diagnostic, le marqueur PSA a donc été mis sur la touche. Pourtant, le dosage PSA, corrélé notamment au toucher rectal, permet d'avoir une idée précise de l'évolution d'un cancer de la prostate.Malheureusement, la féminisation de la profession amène dans son sillage une baisse de touchers rectaux. "Il faut savoir que 25% des cancers que l'on va diagnostiquer ont un PSA normal. Et le toucher rectal permet parfois de les détecter. Ce n'est donc pas inutile et il faut le maintenir en complément du dosage de PSA". Il faut en outre accorder de l'importance à la cinétique du PSA. "Il ne faut pas se baser uniquement sur la valeur du PSA. C'est un marqueur très labile, qui peut être influencé par la pratique du vélo par exemple, des sondages vésicaux, une infection urinaire, une inflammation asymptomatique. Un premier PSA anormal ne justifie donc pas forcément un bilan extensif, mais il mérite au minimum un recontrôle dans les deux ou trois mois qui suivent. Si vous constatez par contre un PSA en constante augmentation, un bilan plus fouillé par échographie, par avis spécialisé, par résonance, se justifie". Il faut donc en définitive veiller à l'évolution du PSA, tout en le corrélant à l'impression clinique et à l'échographie. "Si vous avez un patient dont le PSA est de 5 ng/ml et une prostate de 150 grammes à 50 ans, vous êtes plus enclin à imaginer que c'est un phénomène bénin. Le PSA, seul, sans les informations sur le volume de la prostate, sur le toucher de la prostate, est un examen qui n'est pas très utile. C'est un mauvais marqueur, difficile à interpréter. Par contre, corrélé à d'autres paramètres comme la cinétique de son évolution dans le temps, le toucher rectal, le volume échographique d'une prostate, le PSA devient plus pertinent. Et permet d'éviter des biopsies inutiles. Il faut donc recontrôler la valeur du PSA lorsque le dosage est élevé, en expliquant au patient de faire attention à certains hobbies qui peuvent tronquer l'analyse". Le rôle de la première ligne dans l'évolution du dépistage du cancer de la prostate est prépondérant pour le Dr Entezari. "Elle va permettre de changer totalement la stratégie de dépistage. Actuellement, la stratégie est de proposer à tout le monde un PSA et continuer dans des périodes où c'est inutile. Continuer à screener et détecter un cancer de la prostate passé 75 ans chez un patient qui a un PSA à 2 ou 3 n'a aucun sens puisque statistiquement, il n'a que 0,5% de chance de mourir d'un cancer de la prostate. Par contre, il faut screener davantage de patients jeunes qui présentent des facteurs de risque". Le dépistage précoce permettra d'avoir des tumeurs plus petites, plus faciles à contrôler et donc, in fine, de sauver des patients. "Il faut changer l'évolution et utiliser la comparaison avec le cancer colorectal", recommande le chef de service de St-Pierre. "Cela veut dire qu'il faut informer le patient par rapport au dépistage et ce qu'il implique. Il faut ensuite sensibiliser, créer des groupes à risque. Cela veut dire quoi ? À partir de 40-45 ans, on propose un dépistage. Si le PSA est faible (inférieur à 1ng/ml pour un patient de 45-50 ans), au lieu de faire le dépistage tous les ans, on pourrait très bien le faire tous les cinq ans. Et si à 60 ans, le PSA reste inférieur à 1ng/ml, arrêter le dépistage, sauf si le patient en fait la demande. Parce que statistiquement, il aura alors moins de chances de mourir d'un cancer de la prostate que d'un problème cardiovasculaire. Et cela représente un patient sur deux. A contrario, chez un patient qui présente un risque intermédiaire, soit un PSA à 45 ans entre 1 et 1,6 ng/ml, ou en-dessous de 2 ng/ml à 50 ans, il faut continuer le dépistage, mais peut-être tous les deux ou trois ans. On continuera pour ces patients à rester attentif à l'évolution. Ils représentent environ 25% de la population. Enfin, le patient à haut risque, c'est-à-dire présentant un PSA au-delà de 2 ng/ml à 50 ans, sera screené tous les ans. Car il a un risque plus élevé de développer un cancer de la prostate potentiellement létal". Il faut donc stratifier et proposer un dépistage au niveau national chez tout le monde, à la manière de ce qui fait pour la recherche de sang occulte dans les celles, et établir sur cette base des groupes à risque, en tenant compte des facteurs familiaux et ethniques (voir encadré).Cette méthode permettra d'avoir en sus un impact positif sur l'économie des soins de santé. "Évidemment, cela permettra de diminuer drastiquement les coûts des diagnostics et de créer des databases de population à risque".