Les fondements des soins axés sur les objectifs

Le journal du Médecin: Qu'est-ce que des soins basés sur les objectifs? Dr Pauline Boeckxstaens: L'expression "soins axés sur les objectifs" signifie que le prestataire de soins se concentre avant tout sur ce qui est important et significatif pour le patient. Ce concept se rapproche des soins centrés sur le patient et sur la personne, mais il nous incite également à réfléchir aux objectifs de certaines interventions, telles que les médicaments et la chirurgie, ainsi qu'aux intentions sous-jacentes de ce que nous faisons dans le cadre des soins à domicile et de l'aide sociale. La question que nous devons nous poser en tant que prestataires de soins dans chaque cas est de savoir si les interventions que nous proposons sont également importantes et significatives pour la personne elle-même. Comment êtes-vous arrivé à ce concept? Le sujet m'est apparu au cours de mes recherches de doctorat sur la multimorbidité. Avec l'essor de la médecine fondée sur des preuves, nous avons reçu une quantité considérable de données et de lignes directrices spécifiques à certaines maladies, comme le diabète, la BPCO, l'insuffisance cardiaque, la dépression, l'ostéoporose, et j'en passe. Cependant, en tant que médecin généraliste, vous vous occupez souvent et de plus en plus de patients souffrant de multimorbidité. Lorsqu'on fait la somme de toutes les lignes directrices, indicateurs de qualité et objectifs spécifiques à une maladie pour ces patients, il y en a tellement - parfois même en contradiction les uns avec les autres - que l'on perd complètement de vue la personne souffrant de polypathologies. Le concept de soins axés sur les objectifs est utile à cet égard. Avec la multimorbidité, il faut faire des choix et fixer des priorités. Les soins axés sur les objectifs indiquent que nous travaillons principalement sur les aspects qui sont importants et significatifs pour les personnes. Dans ce contexte, vous pouvez avoir trois patients qui ont exactement la même maladie et la même liste de problèmes, mais qui ont besoin d'un plan de soins différent. Même si, sur le papier, la somme des lignes directrices constitue le même plan de traitement pour ces trois patients. Ici, il faut aussi veiller à la qualité... Bien entendu, des soins sur mesure ne doivent pas devenir des soins de qualité inférieure. La définition originale de la médecine fondée sur les preuves de Sackett stipule que la médecine fondée sur les preuves est l'intégration des preuves scientifiques avec les valeurs et les préférences du patient et l'expertise clinique individuelle du médecin. Toutefois, dans l'intérêt de la qualité des soins, nous avons développé une tendance à écarter cette expertise clinique individuelle au profit d'une application stricte des lignes directrices. Or, les situations de soins complexes nécessitent réellement une intégration des trois piliers de la médecine fondée sur les preuves. Cette approche rend également passionnante et stimulante la possibilité de fournir des soins de qualité dans des situations difficiles sans avoir à porter les lignes directrices comme fardeau. Les soins axés sur les objectifs sont également surtout une pratique réflexive. Les prestataires de soins devraient avoir le temps et l'espace pour réfléchir à tout ce que nous savons, pouvons et faisons dans le domaine des soins. Nous agissons souvent avec un certain réflexe de sauveur et proposons trop rapidement toutes sortes d'interventions, de suggestions et de solutions. Il est important ici de découvrir où vous pouvez, en tant que prestataire de soins, jouer un rôle important par rapport à ce que la personne elle-même considère comme important. Cela implique parfois de prendre du recul en tant que médecin ou soignant. L'attitude fondamentale dans les soins axés sur les objectifs - qui sont importants avant tout pour le patient lui-même - est en fait présente chez tous les prestataires de soins. Nous devrions également oser redonner au prestataire de soins un mandat à cette fin. En ce sens, en médecine, le pilier scientifique de la médecine fondée sur les preuves est peut-être devenu un peu trop contraignant en tant que paradigme de qualité. Bien entendu, cela ne signifie pas qu'il faille renoncer complètement aux objectifs biomédicaux ou à la perspective de qualité fournie par les lignes directrices, car cela reviendrait à offrir des soins de qualité inférieure. Les soins axés sur les objectifs nécessitent-ils une autre façon de travailler pendant les consultations? Nous savons, nous pouvons et nous savons tellement de choses que, parfois, nous ne voyons plus l'essentiel de ce qui est en jeu. Pour moi, ce qui doit changer dans les soins, c'est surtout de revenir à l'essence même de l'être humain, avec ses connaissances et son expertise au service du patient. En médecine générale, cela signifie souvent ne rien faire pendant un certain temps. Cela signifie donc qu'il faut accepter l'incertitude et la complexité, et y faire face de manière créative. Nous voulons tellement aider que nous nous sentons moralement responsables des situations difficiles. En tant que soignants, nous avons donc besoin d'outils pour faire face à ces défis, à l'imperfection et à la responsabilité morale. Le concept de soins axés sur les objectifs permet de respecter le fait que les personnes fassent leurs propres choix de vie, dans une relative autonomie. Les soins axés sur les objectifs, c'est être capable d'abandonner ses propres valeurs, normes et cadres de référence une fois de plus. Vous avez codéveloppé un cadre qui peut aider à travailler de manière axée sur les objectifs... Nous avons développé un cadre il y a plusieurs années, dans le cadre d'un projet de recherche, avec des professionnels des soins et de l'aide sociale. Ce cadre décompose les objectifs de vie, les objectifs de soins, les ressources et les stratégies. Autour de ce cadre se trouvent les valeurs. Ce que l'on constate parfois dans les soins de santé, c'est que nous prenons les moyens - l'intervention, la stratégie ou l'action - comme objectif. Par exemple, le patient doit se rendre dans un centre de jour. Il s'agit en fait d'un moyen, mais une équipe de soins pourrait rapidement le formuler comme un but. Des soins axés sur les objectifs permettent de réfléchir aux raisons pour lesquelles cette personne devrait se rendre dans un centre de jour. Est-ce pour soulager l'aidant proche? Est-ce pour assurer la sécurité à domicile pendant la journée? Ce sont là des objectifs de soins. Toutefois, si l'objectif de vie des personnes concernées est de rester chez elles le plus longtemps possible, en tant qu'aidant, vous pouvez toujours tirer sur la situation, mais cela n'aura aucun effet. Dans ce cas, vous devrez peut-être tolérer un certain risque de sécurité. La valeur autonomie vous aide alors, en tant que professionnel des soins, à voir clairement pourquoi vous autorisez "moins de qualité". La réalité de la société est que tout le monde ne vit pas dans le même cadre de référence. Nous devons donc nous aider mutuellement, en tant que professionnels de la santé, à fournir des soins d'une qualité et d'une responsabilité suffisantes, mais aussi à avoir le courage de renoncer à notre propre cadre de référence. Nous devons être en mesure de soigner des personnes qui font d'autres choix de vie que de courir dix kilomètres et de boire des smoothies. Les professionnels de la santé ont besoin d'un cadre de référence, d'une image idéale, mais ils doivent oser s'en écarter, sinon nous ne ferons qu'écarter certaines personnes du système. Si, au cours d'une consultation, je deviens trop directive sur le suivi du diabète, par exemple, ou sur la consommation d'alcool, je risque de perdre de vue le patient. Si je réduis temporairement les objectifs dans ce domaine, je reçois toujours un mandat du patient pour travailler sur sa dépression, par exemple. Comment comprendre ce qui est important et significatif pour le patient? En tant que prestataire de soins, vous devez être en mesure d'avoir une autre conversation avec les patients. Entre-temps, de nombreux outils ont été développés en Flandre pour déterminer les objectifs de vie des patients, mais ils prennent souvent du temps et ne sont pas toujours faciles à mettre en oeuvre. En fait, il s'agit d'une curiosité authentique. La question clé est la suivante: "Qu'est-ce qu'une bonne journée pour vous?" Cette question permet de découvrir très rapidement ce qui est important et significatif pour quelqu'un. Pour une personne, il peut s'agir du lien et de la famille, pour une autre, de la capacité à courir dix kilomètres et pour une troisième, de quelque chose d'encore totalement différent. Les soins axés sur les objectifs sont-ils un concept de médecine générale? Tout professionnel de la santé peut dispenser des soins axés sur les objectifs, et de nombreux prestataires de soins le font déjà. Les soins axés sur les objectifs ne sont pas un concept de médecine générale en soi, mais ils peuvent être un catalyseur pour les soins intégrés. Actuellement, beaucoup de réflexions ont lieu par rapport à la manière de fournir des soins intégrés. Il s'agit souvent d'envisager l'intégration des systèmes entre les hôpitaux et la première ligne, entre les soins et l'aide sociale. C'est difficile parce que ces systèmes ont leur propre culture, leur propre flux de travail, leur propre dossier et leur propre processus. Par contre, si nous partons des objectifs personnels du patient, nous commençons naturellement à travailler de manière plus intégrée parce que nous avons le même focus. À ce stade, à mon avis, une grande partie des problèmes liés aux hiérarchies, aux équipes, aux fichiers partagés disparaissent et vous commencez à collaborer d'une manière beaucoup plus intuitive. Dans les compromis difficiles que vous devez faire en matière de soins, il est important que vous réfléchissiez de la même manière et que vous ne soyez pas dans une équipe soignante en train de vous battre pour savoir si l'infirmière a raison, ou le cardiologue, ou le généraliste, ou le chirurgien. Non, en principe, c'est le patient qui a raison. Ceux qui regardent le patient ou le client en face d'eux avec un peu de curiosité authentique peuvent aussi voir ces objectifs. C'est aussi souvent un moyen de sortir du chaos. J'ai des patients qui souffrent de six ou sept pathologies et qui sont suivis par quatre collègues spécialistes. Dans ce cas, le patient peut recevoir un message A le mercredi, un message B le vendredi et un message C le mardi suivant. Les gens ne peuvent pas s'y retrouver. La politique doit aussi permettre les soins axés sur les objectifs... Si nous voulons donner aux professionnels le mandat de revenir à l'essence même de la raison pour laquelle ils ont choisi le secteur des soins, les politiques devraient en effet contribuer à soutenir la démarche vers des soins axés sur les objectifs en termes d'organisation d'une journée de travail, de définition de la qualité, de la charge de travail,.... De bons soins et de bons processus de soins devraient diriger mon regard de mon écran d'ordinateur vers le patient qui se trouve en face de moi. L'accroissement des connaissances, l'enregistrement et le contrôle de la qualité nous ont également donné une charge en termes d'enregistrements qui nous éloigne un peu, en tant que professionnels, des soins qui ont du sens. Les soins utiles se déroulent entre personnes et non sur un écran ou un clavier. Pour que cela soit possible, il faut aussi des moteurs.